Att sia om framtiden

En fråga som dyker upp i debatter om vården är vilka risker som kan förutsägas genom olika former av screening. Detta kan vara risken för hjärt-kärlsjukdom, bröstcancer eller vad som helst. Rent statistiskt finns riskfaktorer identifierade för nästan allt man kan tänka sig och det är oftast inget problem med att råda någon att t.ex. sluta röka, även om inte alla följer råd bara för att de råkar vara goda. Problemet uppstår när en förutsägelse ska åtföljas av en mer konkret åtgärd, i form av ett läkemedel eller annan insats. I lördags drog Aftonbladet till med ett skolboksexempel på hur fel det kan bli.

Aftonbladet driver ett projekt som kallas Dödade kvinnor med syfte att upplysa och skapa opinion mot det dödliga våldet mot kvinnor i Sverige. Det har vunnit priser och verkar rent allmänt vara ett försök att göra något bra. I Kerstin Weigls krönika blir det dock tokigt. I den ropar hon efter att vården ska bli en vakthund som sållar ut de män som riskerar att begå ett våldsbrott i framtiden.

Jag vet: det är svårt att förutsäga vilka sjuka och deprimerade män som kan bli farliga. Metoderna för riskbedömningar är osäkra. I vart fjärde fall blir det fel, visar forskning.

Detta är en extremt problematisk inställning till riskbedömningar. Weigl är iofs ärlig nog att medge att bedömningar av detta slag är osäkra (och efterlyser bättre senare i krönikan), men har uppenbarligen inte förstått vad osäkerheten betyder. Dessutom har hon fel i sak.

SBU gjorde en genomgång av metoderna för att förutsäga våld i samhället år 2005.Weigls påstående om att var fjärde fall skulle bli fel verkar taget från slutsatsen att det i bästa fall går att uppnå 75% precision med nuvarande metoder, vilket kanske kan verka vara ungefär samma sak. Oavsett om detta är källan till påståendet eller inte betyder dock siffrorna två mycket olika saker.

Den metod för riskbedömningar som beskrivs fungerar så att en checklista med 20 kriterier rörande psykisk hälsa, sociala situation, etc. fylls i för en viss person. För varje kriterium som uppfylls (t.ex.Orealistisk framtidsplanering eller Problem på arbetsmarknaden) ges ett poäng och ju fler poäng en person samlar på sig desto mer sannolikt anses det att denne ska begå en våldshandling i framtiden. Frågan är förstås hur säker man vill vara innan man beslutar att en specifik individ utgör en risk. De som uppfyller alla kriterier är med mycket hög sannolikhet våldsamma, men de flesta våldsamma individer uppfyller inte så många kriterier. Med 75% precision åsyftas i detta fall en graf där bedömningens sensitivitet och specificitet plottats som funktioner av varandra. Så här:

Om man följer den blå linjen från vänster till höger ser man att den gör 20 hopp uppåt. Varje hopp motsvarar den ökade säkerheten att en person är våldsbenägen när ett kriterium på checklistan uppfylls. För en metod som inte är bättre än slumpen skulle linjen följa den röda diagonalen. Den blå linjen sägs ha 75% precision och den röda 50% för att den förra har 75% av grafen under sig och den senare bara halva. Detta betyder inte att riskbedömningar med denna metod har rätt tre av fyra gånger.

Nu ska vi prata om Bayes teorem.

Om man känner till en metods sensitivitet och specificitet samt hur vanligt det man testar för är kan man med hjälp av Bayes teorem beräkna sannolikheten att ett mätresultat verkligen stämmer. Män begår i runda slängar 10 000 våldsbrott per år, även om flera brott förstås kan begås av samma person, så låt oss räkna med i runda slängar 0.2% risk att en slumpvis utvald svensk man ska begå ett våldsbrott inom ett år. Då måste vi bara välja hur många av bedömningskriterier som måste vara uppfyllda för att vi ska anse att en person riskerar att tillhöra de 0.2 procenten för att kunna räkna ut hur sannolikt ett postitivt utfall är. Om man sätter 14 uppfyllda kriterier som gräns kommer man t.ex. upptäcka ungefär 75% av alla väldsbenägna män, vilket kanske Weigl tolkar som att ha rätt i tre av fyra fall, men samtidigt kommer 30% av alla som inte är våldsamma också pekas ut. Om man räknar på detta ser det ut så här:

(P(specificitet) x P(prevalens))/P(sensitivitet) = P(sant positiv)

(0.75 x 0.002)/0.3 = 0.005

Det vill säga, en person som uppfyller fjorton av tjugo kriterier i den bästa tillgängliga riskbedömningen är med 99.5% säkerhet felaktigt utpekad. Man kan förstås välja att lägga sig på andra nivåer, men så mycket bättre kommer det inte att bli. Att bara ha fel om en av fyra är en dröm. Räknar man på mord blir det än mer absurt: Det lagförs ungefär 150 mord, dråp eller försök därtill om året begångna av män. Det är med andra ord 0.0075% chans att en person som pekas ut som våldsam av den här formen av screening kommer försöka mörda någon inom ett år.

Läs nu Weigls artikel en gång till. Lägg märke till att varningssignalerna som hon anser borde ha fått vården att reagera.

•41 män som dödade hade haft kontakt med psykiatrin.

•Ännu fler – 27 procent - hade andra vårdkontakter, ofta för missbruk.
•24 män – mer än var tionde - hade en pågående kontakt med psykiatrin och sökte hjälp veckorna före mordet.

Några av mördarna uppfyllde med andra ord två av tjugo kriterier och detta borde ha resulterat i någon form av åtgärd. Men för att upptäcka 30 av de 41 mördarnas våldsbenägenhet i förväg baserat på 75% sensitivitet hade man blivit tvungen att peka ut 14970 personer som inte var våldsbenägna. Nu tänker jag inte beklaga mig över hur många som pekas ut oskyldigt (det är ju trots allt 100%), men tanken var trots allt att dessa 15000 potentiella våldsverkare skulle förhindras från att begå brott på något sätt? 15000 per år är många kunder.

 Dessa är för övrigt kriterierna:

Som ni ser är det en minoritet av faktorerna som är frågor för vården. Män med problem på arbetsmarknaden skulle ju lika gärna kunna pekas ut som potentiellt våldsamma av Arbetsförmedlingen och skolan skulle ju kunna sålla ut de tidigt missanpassade. Dessa riskfaktorer stämmer för övrigt enbart för män, men så är ju manligt kön är trots allt den bästa prediktorn för våldsamhet.

P.S. Tillsätt Finasterid i kranvattnet.

P.P.S. Jag vet inte om kemisk kastrering med Finasterid minskar mäns våldsamhet, men det skulle vara kul.