Stirra er inte blinda på klänningen

Den vit- och guldfärgade klänningen är, på fullaste allvar, det intressantaste som inträffat på länge. Ja, jag vet att den egentligen är blå och svart, i Platons idévärld. Ett av misstagen folk gör i diskussionen om klänningen är att tro att vilken färg en faktisk klänning i någons garderob någonstans påverkar hur en bild uppfattas. Men nu ska vi ta det här från början.

Förståndige Jack Werner tycker att klännings-"nyheten" är deprimerande. Jag kan hålla med honom om att det inte är så värst mycket till nyhet. Synvillor har ju hjärnforskare tjatat om i decennier. Men det är roligt att folk faktiskt intresserar sig för en gångs skull.

Jag tänker inte ge mig in i den redan uttjatade debatten om exakt vad som orsakar synvillan eller vilken synvilla det handlar om. Business Insider har den i mitt tycke bästa förklaringen hittills för den som är intresserad. Frågar ni mig är detta kuriosa, men jag kan vara blasé av att ha suttit mig igenom för många föreläsningar om nya synvillor.

Det intressanta i historien är att detta är en av få gånger allmänheten får smaka på hur genuint omöjligt det är att resonera sig ut ur de tolkningar av omvärlden hjärnan gör hela tiden.

Den intuitiva och felaktiga bilden av hur vår sensorik fungerar är att det finns sinnesorgan - ögon, öron, känselreceptorer i huden osv. - som uppfattar ett stimuli av något slag och på ett eller annat sätt skickar det till hjärnan som passivt uppfattar det i någon ospecificerad bemärkelse. Näthinnan reagerar på ljus, skickar en signal genom nervus opticus som förr eller senare tar sig till synbarken i occipitalloben och så ser hjärnan bara magiskt helt plötsligt. Hur nu det skulle gå till. Ibland beskrivs detta i termer som mer eller mindre uttryckligt åkallar en liten gubbe i hjärnan - en homunculus - som någon slags kognitiv biografbesökare. Ibland lämnas det bara osagt. Men faktum är att hjärnan tolkar och fyller på med egna prediktioner hela tiden. Det vi ser är inte bara en återgivning av verkligheten.

Det finns som sagt hur många exempel på detta som helst. Den för klänningen mest relevanta synvillan är White's illusion:

En annan synvilla som brukar ha samma splittrande effekt på sin publik är den rätt berömda snurrande dansösen.

Återigen: Vi går inte in på varför det är så, men antingen ser man att hon snurrar medurs eller så snurrar hon moturs. Det går inte att resonera sig ur det. Här finns det inte heller någon faktisk dansare att peka på och säga "Ha! Klänningen var ju blå! Jag sa ju det." Antingen snurrar hon åt ett håll eller ett annat.

Det här är en av få tillfällen då genomsnittligt folk som oss hamnar i samma sits som patienter med sinnesrubbningar med psykotisk valör. Det är omöjligt för mig att förstå hur en schizofren person inte kan förstå att det inte finns några små gröna män i rummet. De är ju inte där! Lika omöjligt är det för en person som faktiskt ser gröna små män att förstå att jag inte kan se dem. Det hjälper inte att förklara att hör nu här, jag har kollat upp hur klänningen ser ut i verkligheten och den råkar faktiskt vara blå så nu kan vi lägga ner det här med psykos.

Det här gäller inte bara de genuina psykoserna. En anorektiker har på det stora hela inte en störd verklighetsuppfattning. Tills du ber hen beskriva sin egen kropp. Felskattningen av de egna kroppsproportionerna är så bisarr att man till och med undersökt om anorektiker har fel på synen, men återigen så är inte frågan vilken färg den faktiskt klänningen i garderoben har. Anorektiker har inget fel på ögonen. Men det lönar sig inte att säga åt en anorektiker att hen inte är tjock så länge det som syns är tjocka armar, midja och lår. Never try to reason prejudice out of a man. It wasn't reasoned into him, som det så vackert heter.

Klänningen är ingen nyhet, men den är ett helt fantastiskt exempel på hur opålitliga hjärnor är.

Boisen, DSM 5 och felet med #godisstopp

Årets hittills bäst tajmade invändning hälsade på. Den ser ut så här:

Det där är en fantastisk fråga. Inte nog med att den skiter i Martin Ingvars och därmed även Frida Boisens blåaste skåp, den sätter fingret på den legitima debatt om hur man ska dra gränsen mellan substansmissbruk och beteendemissbruk som pågått sedan den nya psykiatribibeln DSM-V släpptes. Men vi får nog ta det hela från början.

Detta har hänt: I höstas läste GT:s Frida Boisen en bok om att makaroner är knark. Boken i fråga var Martin Ingvars och Gunilla Eldhs Hjärnkoll på skolan, uppföljaren till deras framgångsrika självhjälpsbok Hjärnkoll på maten. I bägge dessa drivs tesen att skolresultat och allsköns jobbiga problem är kopplade till vad som benämns sockerhjärna, vilket är Ingvars och Eldhs ord för att kroppens hungerkänslor sätts ur spel och hjärnans belöningssystem "kapas", med återkommande referenser till knark och evolutionen. Like you do. Där en aningen mindre prisbelönt chefredaktör kanske hade släppt det här med att kolhydrater visst är knark väljer sedan Boisen att starta kampanjen #godisstopp som går ut på att inte köpa godis åt barn på fredagar, i hopp om att detta på något sätt ska leda till en punktskatt på godis. Det var detta som visst debatterades i P1. Utan att ha lyssnat så utgår jag från att båda sidor vann: Boisen stärkte sitt varumärke och Mattias fick knäppa henne på näsan. Men är sockerberoende ens något? Is this anything, som Letterman hade sagt.

Beroende

Beroendemedicin går igenom en besvärlig period just nu. Att enas om en definition av beroende och missbruk har varit ett problem länge och det var nog många som hade hoppats att den nya diagnosmanualen DSM 5 skulle göra det lite lättare. Om man lyckats med det är fortfarande lite oklart.

DSM-IV hade diagnoserna substansberoende och substansmissbruk, som listade ett antal kriterier vardera och om du uppfyllde tillräckligt många så var du beroende respektive missbrukare. På grund av kriteriernas utformning så var det helt enkelt omöjligt att räkna beteenden i sig som missbruk och så var det inte mer med det. För att räkna matkonsumtion som beroende behövde man därför visa att det var något ämne i maten - substansberoende - som orsakade patologin. Detta fungerade sämre och sämre i takt med att det höjdes röster som ville räkna spellmissbruk och sexmissbruk och alla möjliga beteenden som, ja, missbruk. DSM är kartan, men forskningen visade att kartan inte stämde. Tabellen ovan visar hur man ritade om kartan: Genom att öppna upp för addictive disorders (ni får slå upp hur man översatt det till svenska, jag lägger inte ut 570 spänn för den förkortade versionen av en bok) har man tänkt sig att det gordiska psykbrytet är löst. Beroende har i och för sig ersatts av det myndighetsdoftande termen substance use disorder, hur man nu översatt det, men i princip kan man nu klassa vilket maladaptivt beteende som lever upp till kriterierna som missbruk eller, eh, substansbrukssyndrom. Att äta makaroner eller fredagsgodis kan nu mycket väl bli en fråga om mi... förlåt, substansnanananana. Enkelt! Eller hur?

Nej. Riddle me this: Är det godiset eller ätandet man är beroende av om man lider av ett godisatningsberoende? 

Sockerberoende

"Godiset" säger Boisen, för det är det Martin Ingvar säger. Det finns flera skäl att göra ett sådant antagande. Till att börja med så ger god mat ett dopaminpåslag i striatum liknande det man får av t.ex. amfetamin och storleken på dessa påslag korrelerar med hur njutbar upplevelsen är. Detta är en central del av hur beroende och missbruk uppstår. I princip allt som är tillräckligt njutbart för att ge ett dopaminpåslag, oavsett om det är en drog eller ett beteende, har ett beroendepotential. Mycket riktigt så finns det också gott om studier (t.ex. denna) som visar att dopaminsignalering i striatum är påverkad hos feta personer. Experimentellt har man observerat kardinaltecknen på beroende - begär, sensitisering, bingeing och abstinens - i experiment där djur tingats på socker. I ett typiskt experiment som upprepats i många varianter lät man råttor få tillgång till sockervatten i samband med att de matades efter återkommande perioder av fasta. Råttorna fattar snabbt tycke för sockervattnet och konsumerar mer och mer av det, på bekostnad av sina vanliga matpellets. För att testa om detta verkligen handlar om ett beroende gav man sedan djuren naloxone, ett läkemedel som blockerar opioidreceptorer i hjärnan och på så sätt slår av belöningssystemet mer eller mindre omedelbart. Detta producerade symptom som liknar abstinens, vilket antyder att det verkligen handlar om ett beroende. Råttorna tappade också sitt intresse för sockerlösningen, vilket tolkats som att det är just sockret de är beroende av.

Det är här man skjutit sig i foten.

Samma experiment kan nämligen upprepas utan socker. Råttor i ett liknande experiment, som istället för sockervatten fick  tillgång till ett hamsterhjul att springa på, utvecklade precis som råttorna med sockervatten ett beroende. Skillnaden här är förstås att ingen skulle göra tolkningen att springande i ett hamsterhjul är ett substansmissbruk, så varför skulle intaget av socker vara det? Om sockret verkligen fungerar som en drog med en farmakologisk effekt på hjärnans dopaminsystem, varför går det så lätt att byta ut sockret mot sötningsmedel?  Maten vi överkonsumerar behöver inte ens vara god. Bara genom att manipulera förpackningsstorleken kan man få försökspersoner att välja dåliga tilltugg framför goda. Att utgå från att sockerberoende skulle vara kopplat till själva substansen socker snarare än beteendet kring det är minst sagt tveksamt. Att amerikaner känner sug efter pizza och chips medan japaner längtar efter sushi beror inte direkt på skillnader i fysiologi mellan länderna. För att citera en färsk review:

There is very little evidence to indicate that humans can develop a “Glucose/Sucrose/Fructose Use Disorder” as a diagnosis within the DSM-5 category Substance Use Disorders. We do, however, view both rodent and human data as consistent with the existence of addictive eating behavior.

#godisstopp

Spelar detta då någon roll? Ja, om man vill förebygga eller behandla beroendet. Den enklaste tänkbara insatsen mot t.ex. kokainmissbruk är att ta bort kokainet. Inget kokain - inga kokainister. Att detta inte är så lätt i praktiken må vara hänt, men det är ändå något som hela tiden finns att jobba med om man vill motverka kokainmissbruk. Hade detta varit applicerbart på sockerberoende, ätberoende eller vad man nu ska kalla det så hade Boisens förslag att ta bort sockret kanske inte varit så dumt, även om man kan fråga sig hur stor skillnad en kväll i veckan under en månad gör. Men så är det nog inte. Begäret att äta väcks av den mat vi exponeras för, inte av en särskild substans. De tidigare nämnda experimenten som sägs påvisa sockerberoende pekar minst lika starkt mot tvångsmässiga beteenden och ett betydligt bredare spektrum av föredragna födoämnen än bara socker. Barns ätbeteende kan inte reduceras till en så enkel variabel som godispåse eller inte godispåse på fredagar. Detta är huvudanledningen till att fett- och sockerskatter är så dåliga på att minska vårt kaloriintag: Beskattar man socker så köper vi mindre socker, men om ingen var beroende av sockret till att börja med så byter folk bara sin överkonsumtion till något annat livsmedel, vilket är precis det som händer där man infört sådana skatter.

Det lutar åt att matmissbruk i någon form kommer inkluderas i DSM 5. Det ganska snarlika Binge eating disorder finns redan inkluderat bland ätstörningarna och det första validerade instrumentet för att diagnosticera matberoende har redan ett halvt decennium på nacken. Detta fokuserar på överkonsumtion av specifika livsmedel som t.ex. godis, men tycke för ohälsosam mat förekommer sällan ensamt utan spritt mellan olika kaloritäta livsmedel. Fetma är nämligen inte en godisåkomma, som Boisen verkar tro, utan en överflödsåkomma. Men en generell skatt på överflöd är nog lite för radikalt för en GT-kampanj.

Autismfiske

Detta är en regelbundet återkommande händelse i min vardag: Någon skickar en länk till nåt stolleri och frågar om X verkligen orsakar sjukdom Y. Vad X är verkar vara i stort sett helt slumpartat, men Y är i väldigt hög utsträckning autism. Att Malou von Sivers verkar tro att bajs-smoothies hjälper mot autism verkar alla ha uppfattat vid det här laget, men detta är verkligen bara genomsnittligt enfaldigt. Det finns ingen anledning att stanna där! Autism skulle ju kunna orsakas av vad som helst! Varför inte... eh... omskärelse, t.ex? En färsk dansk studie antyder att så skulle vara fallet. Det kanske inte är uppenbart varför man skulle leta efter ett sådant samband, men studiens författare är pedagogiska:

The present investigation was prompted by the combination of recent animal findings linking a single painful injury to lifelong deficits in stress response and an ecological study showing a strong, positive correlation (r = 0.98) between a country’s neonatal male circumcision rate and its prevalence of ASD in boys. Specifically, using data from nine countries, Bauer and Kriebel observed that with each 10% increase in a population’s neonatal circumcision rate, the estimated prevalence of ASD increased significantly by 2.01 per 1000 boys.

Okej, så det som har hänt är alltså att en ganska svag djurstudie antyder att stress kanske ökar risken för autism, vilket för all del stämmer överens med spridda observationer från människa att t.ex. prematur födsel, låga APGAR-poäng och andra vagt stressrelaterade indikatorer har ett samband med autism. Den studie av Bauer och Kriebel som nämns letade egentligen efter ett samband mellan autism och paracetamol (Nej, herregud inte alvedon IGEN!) men i brist på ett direkt samband däremellan så hittade man en viss ökning av autism bland omskurna amerikanska gossar som, antar man, nog har ätit mer paracetamol. Whoop-di-doo. 

I vilket fall som helst. Den danska studien lyckas till slut pressa fram en 46-procentig riskökning bland omskurna pojkar som är statistiskt signifikant. Ish. That's something, right?

Nej. Nu ska vi prata om hur man fiskar efter signifikanta resultat bland nonsens. 

I den typ av statistisk analys man använt här så letar man, något förenklat, efter ett statistiskt samband som bara kommer uppstå av slumpen i 5% eller färre av ens försök. Hittar man ett samband drar man därför slutsatsen att det är ett verkligt samband, av en eller annan anledning. Om ett statistiskt signifikant resultat är allt som krävs för en publikation med den sortens slutsatser som presenteras i den här studien så är allt som krävs att man upprepar sin analys på lite vad som helst tills dess att ens statistiska test faller ut som signifikant. XKCD illustrerar detta träffsäkert så här.

Den danska studien har gjort precis detta. Man har gallrat efter potentiella samband med ett univariat Wald-test som man sedan plockat ut det mest aptitliga sambandet ur. För att göra det riktigt enkelt för sig så har man också delat upp sin kohort i en himla massa undergrupper, vilket ger en himla massa statistiska jämförelser och därmed möjligheter att få napp. Ingen frågar varför det samband man ser i gruppen 0-4 år sedan försvinner i gruppen 5-9 år. Växer förhudsrelaterad autism bort med åldern? Är det ens autism, i så fall? Ingen vet. Publicerbart är det i alla fall.

Men för att Malou inte ska behöva göra smoothies av förhudar i bästa (nåja) sändningstid så föreslår jag några alternativa orsaker till autism som kan diskuteras i stället: Enligt denna bästsäljande bok är det gluten och kolhydrater. Det är nonsens, förstås, men det betyder inte att det inte är bra teve. Bättre än att dricka bajs, kan man tycka. En annan återkommande teori är att det skulle vara komjölk. Djurrättsorganisationen PETA har självklart inte varit sena att dra sina slutsatser av detta. PETA verkar inte ha upptäckt det än, men även köttkonsumtion orsakar autism, samt GMO förstås. Utifall att ni trodde det fanns någon mat som var säker att äta, alltså. Tyvärr är även sojaprodukter misstänkta, så tro inte att det hjälper att bli vegan. Och då har jag inte ens öppnat lådan med vaccin, mobiltelefoner och dataspel.

Ingen ska ha nåt roligt.

Bomber och granater!

"Russinpaketet är rena giftbomben", hälsar Aftonbladet och fortsätter: "Russinen du lägger i glöggen kan vara rena giftet." Någon stackars dussinjournalist har fått tag på Råd och Röns undersökning av vilka bekämpningsmedel och mögelrester som finns på russin. "I inget fall var man i närheten av gränsvärdet" konstaterar tidningen, men i alla fall! Giftbomb! Inte en farlig bomb, men en bomb icke desto mindre. 

Jaja. Vi letar väl reda på EU:s livsmedelssäkerhetsmyndighet EFSA:s lista över gränsvärden för peticider, då. Det är lugnt, ni behöver inte läsa den. Jag tog mig friheten att sätta de högsta uppmätta värdena av pesticider bredvid EFSA:s gränsvärde, angett i milligram pesticid per kilogram kroppsvikt per dag.

Pesticid	ADI mg/kg/dag	Uppmätt mg/kg
Boscalid	0.04	0.055
Piperonylbutoxid	0.2	0.079
Bifenezate	0.01	0.016
Methoxyfenozide	0.1	0.076
Myclobutanil	0.03	0.026
Pyraclostrobin	0.03	0.034
Fenperoximate	0.01	0.033
Tebuconazole	0.03	0.028
Chlorantrianiprole	0.02	0.043
Cypronidril	0.03	0.09
Imidacloprid	0.06	0.015
Spirodiclofen	0.015	0.053
Bifenthrin	0.02	0.01
Acetamiprid	0.07	0.026
Azoxystrobin	0.1	0.034
Chlorpyrifos-ethyl	0.01	0.076
Cyhalothrim lambda	0.01	0.044
Deltamethrin	0.01	0.013
Ethirimol	0.05	0.014
Indoxicarb	0.01	0.029
Iprodione	0.06	0.32
Metalaxyl	0.08	0.087
Propargite	0.01	0.02
Pyrimethanil	0.2	0.088

En snabb titt säger att flera av pesticiderna förekommer i så pass höga halter att man i alla fall inte bör äta mer än ett kilo russin per kilo kroppsvikt och dag. Så det handlar inte om så absurda siffror som när TV4 letade gifter i vin för ett år sedan. Kanske är det i alla fall teoretiskt möjligt att nå upp till EFSA:s gränsvärden! Eftersom både Råd och Rön och Aftonbladet uttrycker särskild oro för just barn så är det ju lätt gjort att räkna på en treåring som väger, säg, 18 kg. Så vet jag hur mycket russin min dotter (som råkar väga 18 kg) inte får äta, i alla fall. Om man gör lite servettmatematik på tabellen ovan kommer man fram till att det finns ett russinmärke (Montedos) med 0.076 mg chlorpyrifos/kg russin som hon därför inte får äta mer än 2.4 kg om dagen av. Som god tvåa med 0.053 mg spirodoclifen/kg russin hittar man ICAs Rosiner - märket vi brukar ha i vårt skafferi! - som jag hädanefter kommer se till att mitt barn inte äter mer än 5 kg av om dagen, för säkerhets skull. 

Så, detta är ytterligare ett fall av att precis ingen kan räkna. Råd och Röns undersökning visar ganska tydligt att ingen kommer klara av att förgifta sig på pesticider genom att äta russin köpta i Sverige.

Men det hittades mögelgifter också, och det kan möjligtvis vara lite värre. Kanske inte helt oväntat så innehåller i synnerhet de ekologiska russinen en del gifter från mögel i form av framför allt ochratoxin A, men också aflatoxin. Sett till hela världen är dessa gifter ett enormt problem, då de bildas av vanliga mögelstammar som växer på olika grödor. I Råd och Röns undersökning var det dock ganska låga halter, beroende på vilka gränsvärden man tittar på. 

De som nämns i artikeln är ett övre gränsvärde som tillämpas i större delen av världen. Det är baserat på risken för att ochratoxin ska leda till malignitet, framför allt i form av njurcancer. Alla undersökta märken ligger under gränsvärdena med god marginal och det verkar alltså inte vara så mycket att oroa sig för, cancermässigt. Det finns däremot riktlinjer som är satta med tanke på njurpåverkan, i form av nefrit, som bland annat Livsmedelsverket resonerar kring på sin hemsida. Ska man följa denna, betydligt försiktigare rekommendation så räcker det för en 18-kilosperson att äta några hekto russin om dagen för att komma över gränsvärdet. Detta är fortfarande rätt mycket russin, men skulle kanske gå att göra med lite vilja, men då bör man ha i åtanke att riskerna för nefriter hos människa verkar mycket små. På det stora hela verkar inte russinapokalypsen vara nära anstående.

Råd och Röns undersökning visar ändå att besprutningsmedel som är förbjudna i EU återfinns i vanliga produkter. Även om de inte är producerade inom EU så är det någon stackare som har stått och arbetat med druvorna som är utsatt för dessa ämnen, så jag ser ett visst värde i den här typen av avslöjanden. Men som bomber räknade är russin rätt mesiga.

No news is good news

Vad ska man tro om siffrorna som kommer från Västafrika om det pågående ebolautbrottet där de senaste veckorna? Igår gick WHO ut med bedömningen att smittspridningen verkar sakta ner i området, efter att ha sagt motsatsen under ett par veckors diskussioner om hur man ska tolka uppgifterna som kommer från de drabbade områdena. De som följt officiella siffror flaggade för detta redan för ett par veckor sedan när sammanlagda data började visa minskad spridning. Problemet, som WHO påpekar i gårdagens uppdatering över antalet drabbade, är att det land som drabbats hårdast av smittan, Liberia, inte kunnat lämna tillförlitliga uppgifter om antalet smittade på väldigt länge. För tillfället verkar man hitta ungefär en tiondel av de fall WHO förutspådde i början av Oktober, vilket bekräftas av minskad beläggning av Läkare utan gränsers sjuksängar i Liberia, samtidigt som MSF:s personal säger att detta huvudsakligen beror på att folk håller smittade personer hemma i ökad omfattning. Detta upprepades igår via The Lancet av Londonbaserade smittskyddsforskaren David Mabey som också ifrågasätter hur pålitligt det är med tomma sängar. Det hela blir inte bättre av att Liberia nyligen ”hittade” 1500 nya fall gömda i de senaste veckornas data, samtidigt som nästan 600 drabbade återuppstod från de döda.

Den som studerat rapporteringen av antalet fall i Västafrika bäst är sannolikt Caitlin Rivers, som har en doktorandtjänst vid Virginia Tech bekostad delvis av amerikanska försvarsdepartementet. Ett av de största problemen i spårningen av ebola är att olika regionala myndigheter släpper data sammanställda i PDF-format, i löptext eller oregelbundna tabeller och justerar upp och ned antalet fall as they go, och Rivers har samlat alla dessa rätt fula dokument och loggat dem i en databas på sin hemsida. CDC och WHO verkar ha samlat dessa data på samma sätt men har av någon anledning valt att inte gå ut med rådatafilerna, så för tillfället är alltså den mest tillförlitliga källan för ebolautbrottet en ensam doktorands personliga hemsida och Githubkonto. Hennes data för Liberia är de mest detaljerade och pålitliga som finns för tillfället (bild stulen från twitter):

Det är en himla oreda. Jag frågade Rivers vad hon trodde om siffrorna, tidigare i veckan innan WHO ändrat uppfattning:

- It's really hard for me to say. I would tend to trust the WHO, but the case numbers the Ministries of Health publish are indeed declining. There's no way for me to infer underreporting using the available data, so I think it's fair to be cautiously optimistic.

  I hesitate to criticize too much because I have no idea what is going on on the ground, but there are some peculiarities in the data. Sierra Leone's contact tracing data seems to be internally inconsistent, and Liberia just reported a big change in cases and deaths. The WHO has also noted that deaths exceed reported cases for some indicators. There may be good reasons for these oddities, but the countries have not (yet) commented, so I'm left wondering. 

Det kan med andra ord finnas goda skäl att hoppas på att WHO kommer få fel i prognosen de gjorde för bara en månad sedan. Om man nu ska vara optimist så kan man börja med att konstatera något som under alla omständigheter är sant: All exponentiell tillväxt saktar ner förr eller senare, det ligger i sakens natur. Har smittspridningen inte saktat in än så kommer den göra det. En annan möjlighet är också att arbetet med att begränsa smittspridningen börjat ge resultat. Detta skulle både kunna vara ett resultat av arbetet med att isolera patienter på kliniker och en effekt av att lokalbefolkningen blivit försiktigare. Hur effektivt arbetet varit går förstås inte att veta annat än genom väldigt grova mått, som antalet isolerade patienter och överlevare. För att uppskatta hur många färre som smittats får vi återigen titta på modeller.

En amerikansk forskargrupp publicerade förra veckan resultat från en serie simuleringar där de tittat på hur många människoliv som skulle räddas i Liberia vid olika antal sjukvårdsplatser och beroende på hur effektiva de skyddskit är som delats ut bland befolkningen i de hårdast drabbade områdena. Följande graf visar hur många tusen människoliv gruppen anser skulle räddas i Liberia om 0, 6, 12, 24, 36 eller 48 behandlingsstationer med 100 sängar vardera öppnas vid olika datum (15:e oktober, 31:a oktober eller 15:e november) vid olika smittspridningshastigheter. Var det lite mycket på en gång? Hittills har det öppnats 620 sängplatser i Liberia och antalet fall ökar med 10-20% per vecka, så vi ska titta på 6 ETCs, case 1A:

Den 31:a oktober är här, så enligt gruppens uppskattningar har insatserna i Liberia hittills räddat 25-50 000 liv. Även om detta är i den låga änden av vad man hade kunnat hoppas på i fråga om bistånd så är det en respektabel siffra. De skyddskit som det nu samlas ihop till ger enligt studien effekter på liknande skalor även i de scenarion med ett tioprocentigt skydd från kitten, så det finns skäl att hoppas att donerade pengar gjort nytta.

En dagsfärsk studie i Science har ett liknande upplägg, där författarna försöker uppskatta antalet smittade per dag i Liberia den 1:a december under olika omständigheter. Givet att hjälpinsatserna stannar vid de nivåer de var den 15:e oktober förväntas 224 personer smittas dagligen från och med advent, jämfört med 24 smittade per dag om 95% av alla drabbade kan isoleras och begravas säkert utan att smitta hjälparbetare.

Det har också dykt upp en analys av ebolautbrottet i Uganda 2000-2001 och i Liberia under perioden juli till september där man tittat på hur olika personers smittsamhet skiljer sig åt. Där framgår att R0, den koefficient som används för att beskriva smittsamhet, förvisso är 1.7 i genomsnitt, precis som de flesta angett, men att smittsamheten skiljer sig radikalt mellan överlevare och de som avlider i sjukdomen. 

Den översta panelen visar skillnaden i smittsamhet mellan överlevare (vitt) och de som avlider i ebola (blått), en genomsnittlig skillnad som är nästan fyra gånger högre i det senare fallet. Den nedersta panelen visar sannolikheten att smitta någon för varje dag sjukdomen går oupptäckt från symptomdebut. Den första dagen är det bara 10% risk att någon smittas, även om inga skyddsåtgärder finns på plats, för att sedan stiga till 40% risk per dag på ett par-tre dagar.

Det är tydligt hur viktig hjälpinsatserna i Västafrika är. I takt med att dessa blivit med omfattande och enstaka fall rapporterats i USA och Spanien samtidigt som dessa och andra länder flugit hem smittade medborgare så har isolationism och krav på svepande åtgärder utan medicinskt stöd blivit vanligare. I veckan blev en kvinna i USA som drabbats av en allergisk reaktion mot penicillin isolerad misstänkt för att bära på ebola, trots att hon inte varit i det drabbade området. Det har också startats en namninsamling för att sätta en lärare som ska åka som volontär till Rwanda, 450 mil från det drabbade området, i karantän. I New Jersey försökte tidigare i veckan guvernör Chris Christie plocka politiska poäng genom att sätta en sjuksköterska som återvänt från Västafrika i en bisarr, fängelseliknande karantän, trots att hon testat negativt för smittan. Här på hemmaplan raljerar Avpixlat över att Migrationsverket följer Socialstyrelsens och WHOs riktlinjer för ebolascreening av nyanlända från de drabbade länderna. Utöver Socialstyrelsen och WHO har även amerikanska CDC, europeiska ECDC och Läkare utan gränser rekommenderat screening av framför allt utresande från området och vädjat till omvärlden att inte införa restriktiva karantäner som skulle begränsa dessa och andra organisationers arbete i regionen. Jag skrev till de åtta riksdagspartiernas presstjänster och frågade var de stod i denna fråga. Moderaterna, Sverigedemokraterna, Vänsterpartiet och Socialdemokraterna har svarat, och Miljöpartiet och Centerpartiet har bett att få återkomma (och kommer läggas till när de svarar). Socialdemokraterna svarade på regeringen räkning, och låter meddela att denna i stort sett motsvarar partiets. Av de som svarat ställer sig samtliga partier utom Sverigedemokraterna bakom Socialstyrelsens och MSBs rekommendationer i fråga om screening av återvändande personal. De förespråkar att som de säger utveckla Socialstyrelsens genom att behandla all återvändande personal som om den var smittad med obligatorisk avstängning från sina tjänster. SD är också det enda parti som inte tar ställning för att skicka personal till Västafrika, men ställer sig bakom ett utökat humanitärt stöd i allmänhet. De övriga partierna som svarat lutar sig mot MSB och Socialstyrelsen även när det gäller bedömningen av vad Sverige kan och bör göra i regionen och betonar vår erfarenhet av biståndsarbete i Västafrika och vårt logistiska kunnande i humanitärt arbete. De fullständiga svaren redovisas nedan. 

Edit 7/11: Nu har alla partier svarat och svaren är uppdaterade därefter. //Per

Det är svårt att komma ifrån rasismen i rädslan för ebola. Att döma av vilka som på väldigt vaga grunder misstänks bära på smittan i USA och europeiska länder så har hudfärg blivit ett inofficiellt diagnostiskt kriterium i paritet med brottsrubriceringen driving while black. Exemplen på hur bilden av primitiva afrikaner som sprider ebola utan att veta bättre börjar bli många nu. Då ska man komma ihåg att det land som troligen varit mest effektivt i sitt bemötande av smittan är Nigeria som på kort varsel isolerade nästan 900 misstänkta fall och intervjuade 18 500 personer som misstänktes varit i kontakt med smittade individer. De som i somras ondgjorde sig över verkliga eller inbillade brister i landets förmåga att hantera epidemier fick fel. Det är i USA man klantat sig och nu höjs röster för att Sverige ska göra som amerikanarna.

1) I flera länder, t.ex. USA och England, diskuteras om det är riktigt att skicka personal till de drabbade områdena som därmed riskerar sin hälsa och att ta med sig smittan hem efter slutfört uppdrag. Hur ställer sig ert parti i denna fråga? Bör hemvändande personal sättas i karantän?

Moderaterna: Allvarliga sjukdomar som kan innebära ett hot mot befolkningens hälsa bekämpas med stöd av smittskyddslagen (2004:168) och smittskyddsförordningen (2004:225). Den ger sjukvården och myndigheterna möjlighet att kontrollera och följa upp särskilt allvarliga sjukdomar.

De mest allvarliga smittsamma sjukdomarna är indelade i fyra kategorier. Ju större hot mot befolkningens hälsa som sjukdomen innebär, desto strängare åtgärder tar myndigheterna till. Regeringen har klassat Ebola som en samhällsfarlig sjukdom, vilket är den högsta allvarlighetsgraden. Det innebär bland annat att beslut om hälsokontroller vid inresa till landet kan få tas. Ett sådant beslut ska tas av ansvarig smittskyddsläkare och Socialstyrelsen.

I frågor likt dessa menar vi att det är viktigt att beslutsfattare på olika nivåer lyssnar till professionen och baserar beslut på de rekommendationer som ges. Vi menar att all hälso- och sjukvård ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet, detta gäller självklart även beslut om smittskydd och liknande.

Sverigedemokraterna: Sverigedemorkaterna tar inte ställning till huruvida enskilda personer åker till ebola-drabbade områden för att hjälpa till, däremot anser vi att vissa säkerhetsåtgärder bör göras, så som att de blir avstängda från sina ord. arbetsuppgifter i Sverige om detta innebär att de har vårdkontakt med patienter.

Vi föreslår 2 åtgärder, den ena är att kontroller görs på plats innan personalen återvänder till Sverige, genom temperaturkontroller exempelvis. Gällande karantän så utvecklar vi denna åtgärd från Socialstyrelsens rekommendationer, där det står att man kan bli avstängd från ordinarie arbete, vi menar där att man ska bli avstängd, då det är en eventuell hälsorisk för arbetskollegor, patienter..

Vi håller fortfarande på att se över fall det ska ses som en sjukskrivning eller ej och kommer snart ta ställning till hur det bör utformas rent arbetsrättsligt.

Vänsterpartiet: De länder som är hårdast drabbade av ebola (Liberia, Guinea och Sierra Leone) utför hälsokontroller på internationella flygplatser och gränsövergångar. Det går inte att utesluta att någon enstaka smittad resenär kan komma till Sverige, men risken att någon annan i Sverige skulle smittas är mycket liten. Smittan är ex. inte luftburen. De säkerhetsåtgärder som har vidtagits är långtgående och det finns idag tydliga strategier för vad som händer om någon enskild hjälparbetare tar hem infektionen.

 Som politiker förlitar vi oss på Folkhälsomyndigheten samt SoS som för närvarande inte anser att detta är nödvändigt. Det väsentliga är i Sverige är att ge saklig information som inte på något sätt skapar onödig oro och samtidigt har beredskap.

Socialdemokraterna: Regeringen har haft en dialog med bl a SKL om hur man kan underlätta för människor som vill hjälpa till att också kunna göra det. 

Sverige har gjort bedömningen att det är angeläget att bistå med hälso- och sjukvårdsperonal i de drabbade länderna. Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att underlätta för hälso- och sjukvårdspersonal som vill bidrag. I detta ligger bl.a. att Socialstyrelsen i första hand väljer ut personer som tidigare utfört liknande uppdrag samt står för vissa grundläggande utbildning, främst om hur smittrisker kan undvikas. Syftet med dessa insatser är bl.a. att undvika att den berörda personalen ska smittas. 

Även om skyddsåtgärderna är rigorösa går det ej helt att minimera riskerna för smitta. Det är därför angeläget om att de som vill bidra gör det frivilligt och att de är är informerade om riskerna och vilka åtgärder som behöver vidtas.

Vilka insatser som bör vidtas när personal återvänder till Sverige är en medicinsk fråga som berörda myndigheter och smittskyddsläkarna bör hantera. På krisinformation.se kan du läsa mer om den bedömning som myndigheterna gör.

Det är MSB som tillsammans med berörda myndigheter har att avgöra omfattningen på insatserna givet dessa ramar. 

Regeringen följer dock arbetet löpande och sedan regeringen tillträdde har de svenska insatserna ökats mycket kraftigt. Sverige bidrar nu i pengar mest i världen sett till bnp/capita. Vi ligger på plats fem enbart sett till de summor som avsatts.

Centerpartiet: Frågan handläggs av folkhälsomyndigheten. Det finns beredskap och rutiner för hur hjälparbetare ska kunna hämtas om de blir sjuka och även rutiner isamband med att de kommer hem. Karantän eller ej är inte en politisk utan en medicinsk fråga.

Kristdemokraterna: Folkhälsomyndigheten och MSB är de myndigheter som huvudsakligen gör bedömningar och bistår såväl de som reser för att hjälpa till på plats och för att säkerställa att smittan inte sprids i Sverige. Vi samarbetar också med våra grannländer för att säkerställa att vi kan ta hem och vårda de hjälparbetare som kan komma att smittas på plats utan att riskera att smittan sprids här. Det kräver förstås nogranna säkerhetsarrangemang och att säkerhetsrutiner följs vid misstanke om smitta oavsett om det är hjälppersonal eller annan person som misstänks smittad. Vi gör ingen politisk bedömning av vilka säkerhetsåtgärder som ska vidtas utan de bedömningarna görs lämpligast av sakkunniga på ansvariga myndigheter eftersom det är en medicinsk bedömning som ska göras. Vår politiska bedömning är att svenskar som är villiga ska kunna åka och hjälpa på plats och att vi ska ta ansvar för att de vid ett eventuellt insjuknande får tillgång till den vård de behöver. Att stoppa ebolasmittan så snart som bara är möjligt är ett intresse inte bara för de nu drabbade länderna utan för hela världssamfundet.

Miljöpartiet: Miljöpartiet de gröna anser att världssamfundet måste ställa resurser till förfogande för att stoppa Ebola-epidemin innan den får global spridning. Det är helt nödvändigt att sända sjukvårdspersonal till de drabbade länderna för att bistå dem att utrota sjukdomen. Medicinska skäl bör ligga till grund för eventuell karantän.

2) Hur ställer sig ert parti till omfattningen av den svenska insatsen i västafrika? Bör den utökas eller minskas?

Moderaterna: Det svenska stödet omfattar i dagsläget ca 490 miljoner kronor och kanaliseras genom Sida.

Stödet går framför allt till hälso- och sjukvård, bl.a. utredningsåtgärder och varningssystem, samt till isolerings- och skyddsåtgärder. Sverige avsätter också medel till logistiskt stöd och utbildning av sjukvårdspersonal, kunskapsuppbyggnad för hälsoministerier och regional/lokal sjukvård samt tekniskt stöd. Sveriges stöd omfattar även psykosociala insatser, inklusive åtgärder för att höja medvetenheten och sprida information, samt vatten- och sanitetsanläggningar. Vidare etablerar Sverige genom MSB ett basläger för sammanlagt 200 internationella sjukvårdsarbetare i Monrovia.

Vi ser mycket allvarligt på situationen i Västafrika och kan mycket väl komma att förespråka utökat stöd om situationen kräver det.

Sverigedemokraterna: Vi ser gärna att det humanitära stödet ökas.

Vänsterpartiet: Den bör om möjligt utökas, Självklart bör så många som möjligt beredas få möjligheten at åka iväg. Dvs. hjälpinsatser behövs akut. WHO och andra organisationer  vädjar också till stater att fördubbla sina insatser för att öka allmänhetens medvetande om viruset och arbeta för att motverka stigmatisering. Vidare manar resolutionen till att läkemedelsindustrin, forskningsinstitutioner och den privata sektorn ska investera i olika behandlingsmöjligheter mot ebola.

Socialdemokraterna: Regeringen har gett MSB i uppdrag att förbereda och genomföra insatser på plats i de drabbade länderna. För detta ändamål har 100 mnkr satts av. 

Centerpartiet: Centerpartiet anser att de resursförstärkningar som regeringen beslutat om är väl motiverade.

Kristdemokraterna: Vi måste vara lyhörda för vilken typ av hjälp som behövs, det kan röra såväl sjukvårdspersonal som andra professioner. Behoven på plats och tillgången på frivilliga att åka måste styra dimensioneringen. I den mån det finns frivilliga med efterfrågad kompetens bör regeringen undanröja eventuella andra hinder för att hjälpen ska kunna nå fram.

Miljöpartiet: Den bör utökas till dess WHO blåser faran över. Det är absolut nödvändigt att förhindra att pandemier bryter ut.

3) Finns det någon särskild resurs, kunskap eller dylikt som Sverige är särskilt väl rustat att bidra med i bekämpningen av ebola? Anser ni att detta också görs?

Moderaterna: Sverige är mycket bra på logistiskt stöd, kunskapsuppbyggnad och tekniskt stöd. Som framgår av svaret på fråga 2 bidrar Sverige redan i hög grad inom dessa områden.

Sverigedemokraterna: Vi har inte tagit ställning till detta ännu, utan håller på att se över hanteringen.

Vänsterpartiet: Sverige har en lång erfarenhet av hjälparbete i katastrofområden. Vi har även en väl rustad infektionssjukvård som kan delge av sina erfarenheter.  Vad Sverige kan göra i de länder som är aktuella är att snabbt arbeta ”hands on” med andra länder och organisationer. Det är viktigt att så mycket som möjligt nu görs på kort tid för att stoppa spridningen samt även få bukt med stigmatisering och ryktesspridning. Dessutom bör Sverige i samverkan med andra så snabbt som möjligt arbeta på att ta fram vaccin.

Socialdemokraterna: I uppdraget till MSB ligger att bedöma på vilka sätt som Sverige bäst kan bidra. I det ligger att titta på om det finns nära särskilda svenska resurser som skulle kunna göra skillnad på plats. Det arbetet pågår vad vi förstår mycket intensivt just nu.  Regeringen gör bedömningen att MSB och andra berörda myndigheter fullgjort detta uppdrag på ett förtjänstfullt sätt hittills och har för avsikt att även följa det fortsatta arbetet.

Centerpartiet: Erfarenhet av att behandla Ebola är i Sverige av naturliga skäl begränsad. Däremot finns erfarenhet av att i länder med begränsade medinska resurser bedriva basal sjukvård.

Kristdemokraterna: MSB har idag skickat team för att understödja andra sjukvårdsteam, fler likanande insatser kan ev bli aktuella. Vilka resurser som kan vara aktuella bör utgå ifrån efterfrågan från berörda länder och FNs organ på plats.

Miljöpartiet: Enligt medieuppgifter ska det finnas ett fältsjukhus med personal som står redo att sändas varhelst det finns behov. Om det har kapacitet att hantera Ebola-patienter är oklart. Men skulle så vara fallet kan det vara en ytterligare resurs som Sverige eventuellt skulle kunna sätta in.
 

Nästan allt jag kan om schizofrena hjärnor

Anthony Grace är en rolig kille. För ganska exakt ett år sedan begick jag misstaget att komma för sent till hans föreläsning på en konferens i San Diego. Han var mitt uppe i ett långt, Swiftskt resonemang om hur vi i all ödmjukhet borde överväga att ge det lugnande läkemedlet diazepam (alias Stesolid, Oxascan, etc.) till barn i mellanstadieåldern för att förebygga schizofreni. Det var ett knep för att fånga folks uppmärksamhet förstås, men bakom fanns en allvarlig fråga: Har vi inte kommit till en punkt där vi kan svara på vad schizofreni beror på snart?

Grace är ett stort namn. Han är sedan ett par decennier en av de mest kända neurofysiologerna som jagar en bakomliggande mekanism till schizofreni. Hans arbete har resulterat i en teori om schizofreni centrerad kring neurotransmittorn GABA, i kontrast till de etablerade dopamin- och glutamatteorierna. Av dessa är dopaminteorin den äldsta och enklaste. Den säger i stort sett att eftersom de enda effektiva medicinerna mot schizofreni är dopaminantagonister så måste schizofreni vara en dopaminsjukdom. Denna har följts av glutamatteorin, som pekar på att dopaminerga neuron i hjärnstammen faktiskt verkar vara normala hos schizofrenipatienter, medan glutamaterga celler i cortex visat sig vara kraftigt avvikande. Även den har sina brister. Varför är cortex påverkat? Ingen har hittat någon övertygande gemensam nämnare som entydigt pekar på NMDA-receptorer. Grace har visat väldigt övertygande att GABA-erga neuron är centrala i uppkomsten av schizofreni, men han verkar inte heller kunna leverera något enkelt och trovärdigt svar. Var för sig förklarar dessa teorier bara delar av det vi vet om sjukdomen.

Schizofreni definieras som en psykisk sjukdom med störningar i tre domäner: Positiva/psykotiska symptom inklusive vanföreställningar, hallucinationer och abnorma associationer och neologismer som tillsammans med oorganiserad motorik, hållning och katatoni utgör beteenden som en tänkt frisk människa inte uppvisar. Negativa symptom inklusive asocialitet, initiativlöshet, fattigt språk och anhedoni – oförmåga att känna glädje – utgör omvänt bortfall av normala förmågor. De tredje domänen utgörs av ett kognitivt förfall med försämrad uppmärksamhet, arbetsminne, exekutiv kontroll, språkförståelse och social förmåga. Av dessa försöker de flesta befintliga teorier om sjukdomen oftast bara förklara de positiva symptomen, som av tradition getts mest utrymme.

Så vilken är nyttan med ytterligare en neurotransmittorhypotes för schizofreni? Denna fråga tacklades 2010 i en artikel av forskarna Angus MacDonald och Charles Schultz från University of Minnesota. I den presenteras 22 kända fakta om schizofreni som de menar att en tillfredsställande teori om sjukdomen måste kunna förklara. Detta kan låta självklart, men psykiatri är inte ett fält där förklaringar förkastas i första taget. De 22 punkterna finns sammanfattade på gruppens hemsida och är lite för många för att få plats här, men grovt uppdelat så handlar det om 1) epidemiologiska fakta om vilka som drabbas, när i livet det sker och hur sjukdomen presenteras, 2) etiologiska fakta om kända gener som ökar risken, ärftlighet och tidiga neurologiska riskfaktorer som prenatal svält, toxoplasma gondii, förlossningskomplikationer, etc., 3) farmakologiska och behandlingsrelaterade fakta om vilka läkemedel som är effektiva, kan inducera schizofreniliknande tillstånd och effekten av psykosociala insatser, 4) patologiska fakta om vilka delar av hjärnan man vet är påverkade, och 5) beteendemässiga fakta om drabbade individers kognitiva färdigheter och intelligens.

Förklarar Grace teori alla dessa saker? Nej, jag tycker inte det. Jag har läst och läst om den artikel han publicerat med samma resonemang som i sitt anförande i San Diego förra året och den lämnar flera viktiga aspekter av schizofreni utan kommentar. Den använder både kliniska och patologiska observationer från schizofrena patienter och experimentella data från framför allt råttförsök för att måla följande bild: De förändringar i parvalbuminpositiva GABA-neuron man hittat hos många människor med schizofreni kan efterliknas i en djurmodell där man stänger av nervcellsnybildningen under embryots sjuttonde dag vilket ger råttor med en fenotyp som i hög grad liknar schizofreni. Genom en lång rad experiment har Grace sedan visat att dessa neuron inhiberar de dopaminneuron i hjärnstammen som antidopaminerga läkemedel verkar på. Baserat på detta drar han sedan slutsatsen att sjukdomen sitter i de parvalbuminpositiva cellerna i hippocampus snarare än dopaminneuronen i sig, även om de senare mycket riktigt är inblandade. Problemet är att detta bara förklarar en begränsad del av det vi känner till om schizofreni. Det förklarar till exempel inte varför läkemedel som verkar på NMDA-receptorer i hjärnan, som psilocybin och ketamin, kan inducera psykotiska tillstånd som är nästan identiska med schizofreni eller att autoimmun NMDA-receptorencefalit liknar schizofreni i så hög grad att det fram tills nyligen troddes vara samma sjukdom.  Men det är en ny sorts teori som redan borde vara självklar: Den försöker förklara sjukdomen i termer av vad hjärnan gör och hur detta är defekt hos vissa människor snarare än att låtsas som att hjärnan bara är en behållare för olika kemikalier som bara behöver titreras till rätt koncentrationer för att den ska fungera.

Det kan verka uppenbart att en förklaring ska förklara det man vet om något, men när det gäller just hjärnans funktioner är detta ofta inte fallet. Ingen kardiolog skulle kalla hjärtsvikt för en ACE-sjukdom bara för att ACE-hämmare lindrar hjärtsvikt och det finns knappast någon onkolog som kallar bröstcancer för en östrogensjukdom bara för att östrogensignalering är viktig i många former av bröstcancer, men de flesta förklaringar av hjärnans åkommor är nästan komiska överförenklingar – ofta trots omfattande kunskap om de olika sjukdomarna. Hjärtsvikt förklaras förstås bäst med en oförmåga att upprätthålla tillräcklig cardiac output, och den påverkas i hög grad av ACE-aktivitet. En teori om t.ex. schizofreni behöver en liknande mekanistisk grund, annars är det inte en förklaring, bara evidens. Du får inte paxa bara den lätta delen av verkligheten för att slippa jobbiga hemläxor.

Jaja. Har jag kommit så här långt så kan jag lika gärna förklara vad schizofreni är för något.

Om man undervisar i neurovetenskap – vilket jag då och då begår misstaget att försöka göra – är en av ens svåraste uppgifter att förklara för studenter vad det egentligen är som hjärnan gör. Det enklaste sättet att illustrera hur fel det kan bli är det sätt studenter (och en hel del föreläsare och för all del jag själv ibland) formulerar sina förklaringar av hur olika former av sensorik fungerar. I sin enklaste form låter det så här, och kan användas på syn, hörsel, smak eller vilket sinne som helst: ”Sensoriska celler i [huden, ögat, örat, etc.] reagerar på ett stimulus och skickar en signal till [någon struktur i hjärnan, via en eller flera andra strukturer] där hjärnan känner/ser/hör det.” Detta är ofta en alldeles utmärkt beskrivning av vilka strukturer som är inblandade, så jag klagar inte på studenternas kunskaper, men det borde vara uppenbart för alla att svaret på frågan ”Hur ser hjärnan?” inte kan vara ”Genom att det finns ett stimulus den kan se.” Det här är tanken på en liten gubbe i folks hjärnor, som ser det våra ögon ser och hör det våra öron hör spelas upp, som spökar. En cartesiansk homunculus som sitter i tallkottskörten och trycker på knappar i hjärnan. Jag brukar kasta tjocka böcker av Douglas Hofstadter efter dem i hopp om bättring, men jag nöjer mig med att förklara hur hjärnor funkar så att ni ska förstå vad schizofreni i det här inlägget. Att tro att jag kan förklara rekursion också skulle kunna tolkas som arrogans.

Så vad gör hjärnor? Glad att någon frågade! De tar ett sensoriskt input Y och gör en prediktion om ett tillstånd i världen X. Hjärnor är alltså probabilistiska i grund och botten, utifall att någon råkade tro något annat. Låt oss ta en titt på Bayes teorem. P(X│Y) är en generativ modell för att observera Y under hypotes X ända tills en observation faktiskt gjorts. Efter det anger formeln sannolikheten för X givet data y, som kan vara vilket antal observationer av Y som helst. Y kan vara färgen röd på en viss del av näthinnan, eller ett smärtstimulus från en tå eller ett ljud som kanske eller kanske inte kommer från en dieselmotor. En hypotes X för dessa observationer är att de kommer vara konstanta under en viss tidsperiod, eller att de kommer variera med en viss periodicitet eller plötsligt ta slut. För många stimuli kommer y ge sannolikheter för X som är nära 1 eller 0, det vill säga nära helt säkra eller uteslutna. Ett annat sätt att formulera detta är att en observation med låg osäkerhet har låg entropi och därmed ett lågt informationsinnehåll. Detta är en egenskap hos alla probabilistiska händelser. Utfallet när man singlar slant har högsta möjliga entropi, eftersom krona eller klave är helt oförutsägbart. Det kan kanske verka kontraintuitivt att tänka på till exempel vilken färg ett äpple har som en statistisk händelse när äpplen mest bara är, men poängen är att nervcellerna i en hjärna får information om äpplen och andra saker i världen i form av aktionspotentialer, och dessa är i allra högsta grad statistiska händelser, ettor och nollor. Ett plötsligt ljud har högre entropi än ett konstant, ett nålstick högre än en ihållande smärta. Ett stimulus med hög entropi sägs på engelska ha hög saliency, vilket på svenska kan översättas till det vidunderligt fula ordet framträdandeaktighet,  egenskapen att vara framträdande.

Schizofreni är en störning i hjärnans förmåga att göra prediktioner, baserat på de observationer som finns tillhands, där stimuli systematiskt tillskrivs orimlig eller absurd saliency.

Det kommer antagligen krävas ett ganska bra säljsnack för att få någon att köpa det där.

The A-hole in the K-hole

Folk som använder ketamin är konstiga. Anekdotiskt är jag bekant med detta från att ha gett ketamin till råttor (som blev konstiga och ja, det är mitt expertutlåtande i frågan i egenskap av forskare) och ett personer som inte var ett dugg konstiga men som definitivt blev det när de brukade. Kliniskt benämner man effekten av ketamin som en dissociativ anestesi, ett transliknande kataleptiskt tillstånd med nedsatt känsel, amnesi och sedering. Mina råttor har varit med om en del. Rekreationsbrukare kallar det för the K-hole. Ketamin delar dessa egenskapter med en grupp farmaka som tillsammans benämns NMDA-receptorantagonister, till vilken även drogen PCP räknas. NMDA-receptorn är en receptor för hjärnans huvudsakliga excitatoriska neurotransmittor, glutamat. Till skillnad från den vanligaste glutamatreceptorn AMPA så resulterar aktivering av NMDA-receptorn inte i en jonström som bidrar till aktionspotentialer i nervceller, utan främst ett inflöde av kalciumjoner som påverkar uttrycket av nya glutamatreceptorer. Receptorns främsta uppgift är alltså att reglera styrkan på synapser och är därmed central i inlärnings- och minnesfunktioner. NMDA-receptorantagonister som ketamin kan både framkalla schizofreniliknande tillstånd hos tidigare friska personer samt förvärra positiva, negativa och kognitiva symptom hos patienter med konstaterad schizofreni. Se t.ex. Hu et al för en review. Det är också känt att avvikelser i gener som reglerar uttrycket av NMDA-receptorer är överrepresenterade bland schizofrenipatienter och även hos patienter utan dessa genvarianter ser man förändringar hos pyramidala neuron (som uttrycker NMDA-receptorer) i vissa lager av cortex. Samtidigt så efterliknar effekten av NMDA-antagonister främst det tidiga, akuta skedet i schizofreni och magnetresonansspektroskopi på schizofrena personer visar att deras hjärnor något oväntat har högre nivåer av glutamat än normala kontroller. Det är lockande att kalla schizofreni för en glutamatsjukdom, för glutamatsignaleringen i vissa av cortex lager verkar onekligen vara påverkad.

Men återigen: Det viktiga är inte vilka nivåer av den ena eller andra neurotransmittorn man hittar eller vilka gener som är avvikande. Hjärnors funktion bestäms av deras konnektivitet, så om schizofreni är en hjärnsjukdom är det den som måste beskrivas. Vad innebär en nedsatt NMDA-receptorfunktion? Jo, hos t.ex. schizofrena patienter med hörselhallucinationer, en av de vanligare positiva symptomen, leder tillbakabildandet av lager 3-pyramidalceller till framåtkoppling, eller feedforward, av hörselstimuli. Det är rimligt med tanke på att dessa neuron är de huvudsakliga projektionsneuronen mellan olika delar av cortex. På grund av förändringarna i glutamatreceptorreglering sprids med andra ord ett stimuli till delar av hjärnan det inte annars skulle ha nått. Nu har vi gått ifrån att se på hjärnor som behållare för neurotransmittorer till att se på dem som informationsbehandlande organ. För schizofreni är inte bara en störning i glutamatsignalering.

Dopamin, dopamin, dopamin

1952 anslöt sig psykiatrikern Pierre Hamon till den stolta medicinska traditionen att ge svårt sjuka patienter starka läkemedel helt på måfå i hopp om att något intressant ska hända. Hans kompis, en kirurg vid namn Henri Laborit, hade testat sig fram med en cocktail bestående av barbiturater, antihistaminer och vad som sedermera visade sig vara den första effektiva antidopaminerga substansen, chlorpromazin. Efter lite experimenterande på några av de besvärligaste av sina patienter lyckades Hamon inte bara lista ut att Laborits lytiska cocktail lindrade psykotiska symptom, utan att det var chlorpromazin som stod för effekten. Än idag är antidopaminergika oöverträffat effektiva när det gäller att reducera positiva psykotiska symptom. Man började tänka att schizofreni kanske berodde på något än så länge väldigt obestämt jox i dopaminsignaleringen. Och vem kan massor om dopamin? Arvid Carlsson, förstås. Han visade att antidopaminergika också gav parkinson-liknande symptom i samband med att han var med och formulerade dopaminteorin för parkinsons sjukdom, där dopaminproducerande neuron i hjärnstammen av någon anledning dör. I förbifarten identifierade han D2-receptorn som ansvarig för chlorpromazins och haloperidols antipsykotiska effekt. Så vad händer om man ger levodopa, parkinsonmedicinen framför alla andra, till schizofrena? De blir mer schizofrena, förstås. Hur korkad denna teoribildning än kan verka idag – Höhöhöhö, ge honom det rosa pillret, Beavis! – så är det svårt att förneka att det är något fuffens med dopamin. Schizofrena patienter har visat sig ha både förhöjd dopaminproduktion, dopaminfrisättning, och mängd dopamin i sina synapser. Av någon anledning är dopaminerg signalering uppskruvad, och att hämma den minskar psykotiska symptom.

Men det viktiga är inte mängd. Det viktiga är vad hjärnan gör, i detta fall med dopamin. Åter till Anthony Grace. För tio år sedan visade han hur schizofrena personers dopaminsignalering var rubbad. Hos dem reagerade dopaminerga neuron precis som hos friska personer, genom att frisätta samma mängd dopamin som svar på ett stimulus. Skillnaden var i den toniska, spontana frisättningen av dopamin. Hos schizofrena frisattes mer dopamin i frånvaro av inkommande signaler från andra nervceller och till skillnad från det dopamin som var ett svar på andra cellers aktivitet så var dessutom återupptaget av det nedsatt. Resultatet blev de ökade nivåer av signalsubstans som tidigare beskrivits. Nu har vi lämnat synen på hjärnstammen som en körtel som av någon outgrundlig anledning bara utsöndrar dopamin bakom oss och pratar istället om ett adaptivt filter för att styra hjärnans förmåga att utföra exakta prediktioner.

I detta sammanhang är ett filter något som plockar bort en eller flera delar av en signal. Ett välkänt exempel på detta är filterfunktionerna på Instagram, som kan användas till att framhäva eller tona ner delar av uppladdade bilder. I det fallet handlar det om en engångshandling: Man filtrerar bort en del av informationsinnehållet i bilden och så är det inte mer med den saken. Har man däremot en signal som upprepar sig eller på annat sätt varierar över tid så kan man använda ett filter som uppdaterar sig för att optimera vad det nu är man vill ha ut ur signalen. Oftast duger Amaro, men ibland vill man göra sig till med Brannan. Ett filter med en optimeringsalgoritm kallas för adaptivt och ett exempel på det är Auto-Tune. Det är en självoptimerande algoritm som kan ändra sångröster till närmsta halvton och rätt använt kan det få mediokra eller rentav usla sångare att låta skickliga. Krämar man på för mycket, däremot, så får man Cher. Ett för hårdhänt filter kan förstöra vilken signal som helst. När det gäller hjärnor så spelar det här roll, för det är inte svårt att hitta filterfunktioner i dem. Det råkar vara något min handledare ägnat sig åt. Och det kan gå väldigt fel. Ett exempel från min vardag: Jag är elektrofysiolog, vilket innebär att jag mäter elektrisk aktivitet i hjärnor. Ofiltrerad är den signal vi får ut väldigt svår att skilja från brus, men sätter man på ett filter som tar bort lågfrekvent skröfs så får man oftast en ganska fin registrering av nervcellernas aktionspotentialer, som är högfrekventa. Gott så, men nu utgår vi från att där finns en signal att filtrera fram till att börja med. Om man istället tar en ”signal” som i själva verket är vitt brus och filtrerar den tillräckligt mycket kommer man också, när man plockat bort alla andra frekvenser, få fram något som ser ut som aktionspotentialer ur vad som från början var nonsens. Man ser något som helt enkelt inte är där. Man hallucinerar.

Den toniska dopaminaktiviteten är ett filter för att optimera cortex förmåga till användbara prediktioner. Om denna är nedsatt på grund av t.ex. NMDA-receptordysfunktion så blir det överaktivt för att cortex ska kunna producera säkra modeller av omvärlden, men dessa modeller blir mindre sannolika att stämma överens med verkligheten. Är detta en dopaminteori eller glutamatdito?

Det är faktiskt ingetdera. Titta bara på vilka gener som är inblandade i schizofreni. Visst, man hittar DRD2, dopaminreceptorn som Arvid Carlsson hittade för mer än ett halvsekel sedan. Vissa schizofrena personer verkar vara psykotiska, åtminstone delvis, på grund av en primär svaghet i hjärnans dopaminsignalering. Men väldigt få. Det finns också de som bär på polymorfismer i gener kopplade till glutamatsignalering, inklusive spänningskänsliga kalciumkanaler som styrs av NMDA-receptorer. Detta bekräftar tidigare studier som pekat ut NMDA- och calciumsignalering i främst frontalcortex som skyldiga för schizofrena symptom. Hos vissa. Men återigen förklarar dessa polymorfismer bara en liten andel av antalet psykotiska. Ingen enskild av de mer än hundra genervarianter som ökar risken för schizofreni gör det med mer än en faktor på 1.1. För det är inte en glutamat- eller dopaminsjukdom, det är en prediktionssjukdom, och precis som det finns mer än ett sätt att bryta en arm så kan hjärnors förmåga att generera rimliga modeller av omvärlden gå sönder på olika sätt. Utan att förneka att det vi idag kallar schizofreni kan delas (och redan har delats) in i flera olika sjukdomar så är det mindre viktigt om psykoser beror på att entropin ökar i de modeller cortex genererar eller på om hjärnstammen misslyckas med att minska den, resultatet verkar trots allt bli väldigt snarlikt. Ytliga pyramidalceller i cortex jämför förväntningar på sensoriska input med prediktioner genererade i djupare liggande pyramidalceller. Detta kontrolleras av hjärnstammens dopaminerga neuron. Om inte alla tomtar finns på detta loft såhar man schizofreni. 

Nu ska jag berätta varför jag tycker Anthony Grace artikel är så himla bra. Vi ska förstås inte ge diazepam till en massa barn. Men Grace har i rad försök visat att inhibitoriska neuron i hippocampus styr dopaminregleringen av cortex. Detta förklarar hur de avvikande parvalbuminpositiva neuronen hänger ihop med schizofreni, vilket i sig är intressant. Men framför allt är det en teori som försöker beskriva vad man tror är en hjärnsjukdom i termer av sjuka hjärnprocesser, det som hjärnan gör. Att ge neuroleptika till barn är förstås en horribel idé, men den är testbar och det finns goda skäl att tro att det trots allt skulle fungera. Grace har också föreslagit helt nya måltavlor för läkemedel som, om han har någorlunda rätt, borde vara effektiva mot psykos. Han har antagligen större chans att komma på något riktigt användbart än någon annan.

En sista sak. Bayesianska förklaringar är antagligen inte helt korrekta de heller. Kolla listan med de 22 sakerna som behöver förklaras så får ni se. Men de är mer korrekta än skygglappsteorierna som står i läroböckerna. Var så goda att skjuta ner mig den som vill.

Nya ebolaprognoser

Och ebolautbrottet i Västafrika knatar på. I lördags avled 121 människor på en enda dag till följd av viruset och idag kallar Hans Rosling utbrottet för en global kris i paritet med spanska sjukan. Det inlägg jag skrev om utbrottet i juli har varit populärt och nu börjar det gå att utvärdera hur modellerna stämmer med verkligheten. Det är ganska nedslående. Amerikanska CDC:s rapport över det sammanlagda antalet ebolafall i Västafrika mellan den 29/3 och 20/9 ser ut så här:

De som förutspådde ett utbrott som skulle ta död på sig själv får nog sägas vara överbevisade. Smittan följer en nästan perfekt exponentiell kurva och lokalt är de flesta nu eniga om att den är helt utom kontroll. Virussjukdomen i sig hindrar dessutom livsnödvändigt humanitärt arbete med t.ex. malariakontroll i området, vilket lett till att ebolautbrottet nu snarare är att betrakta som en humanitär kris än enbart en smitta.

Att alls kalla epidemin för utbrott börjar också bli mer och mer orimligt. Det ligger i utbrottens natur att gå över och försvinna. I takt med att smittan sprider sig blir det mindre och mindre säkert att smittspridning människor emellan helt kommer stanna av, som det gjort tidigare gånger. Det är dessutom inte bara bland människor smittan spridit sig. Bland de fladdermöss som man misstänker utgör den naturliga reservoaren för ebola har har nu epidemin spridit sig till i stort sett hela ekvatoriala Afrika, från Guinea till Tanzania och Etiopien. I en modell där forskarna samkört spridningen av smittan bland fladdermöss med befolkningsdata och geografisk information framstår denna karta, där röda områden motsvarar områden där det finns risk att smittan kommer fortsätta passera från djur till människa:

Ett allt rimligare scenario är att ebola kan komma att bli ytterligare en pest som Afrika nedom Sahara inte kan bli av med. Virusets förmåga att ta sig till ytterligare djurarter, som gris och icke-mänskliga primater, gör inte saken bättre. Gorillabestånden har redan drabbats hårt av sjukdomen. Samtidigt visar WHO:s senaste uppdatering om virusets spridning i regionen att smittan är begränsad till ungefär det redan drabbade området sedan de senaste tre veckorna.

Så hur har gamla modelleringar av ebolautbrott stått sig mot verkligheten?

När jag bloggade i somras fanns inga modeller gjorda specifikt för det nuvarande utbrottet i västafrika, och resonemangen i den posten hölls kring de simuleringar som hade gjorts på ett utbrott i en relativt stor stad av europeiskt snitt med gott om hälso- och sjukvårdsresurser. Förhoppningen då var att man skulle kunna mobilisera de resurser som skulle krävas för en liknande insats i det utsatta området, för att kunna begränsa antalet dödsoffer till några tusen. Så här i efterhand kan man tycka att det kanske inte var realistiskt att tro att man skulle kunna skaka fram tusentals vårdkunniga och tiotusentals isoleringsplatser på kort tid, särskilt med tanke på den tröghet som alltid verkar finnas i katastrofinsatser. Nu blev det i alla fall inte så. CDC uppskattar nu att antalet smittade i Liberia och Sierra Leone kommer vara mellan 550 000 och 1.4 miljoner människor i slutet av januari, med en beräknad dödlighet på 50-60%. En omfattande hjälpinsats med kapacitet att isolera ca. 70% av de drabbade förväntas krävas för att förhindra smittan från att spridas till hela befolkningen. Carl Bailik på statistikbloggen fivethirtyeight misstror CDC:s högre siffra på 1.4 miljoner av vad som förefaller vara sunda skäl, och noterar med illa dold besvikelse att det kommer bli svårt att veta vem som hade rätt om hjälpinsatserna blir så stora att de stör smittspridningen. I korthet består osäkerheten i CDC:s skattningar av den nuvarande omfattningen av epidemin, där den lägre siffran 550 000 kommer ur antagandet att man känner till varje enskilt fall av smitta i hela regionen. Den övre på 1.4 miljoner, som fivethirtyeigh i sant Nate Silversk anda väljer att koncentrera sig på, baseras på en studie som försöker förklara antalet patienter som vårdas för ebola och som därför kommer fram till att det är en kraftig underrapportering av antalet faktiska fall. Det finns med andra ord goda skäl att hoppas på utfall i den lägre änden av CDC:s prognos. Oavsett om man delar fivethirtyeights morbida tendens att reducera alla prediktioner till vadslagning har sommarens prognoser om ett par tusen avlidna nu förvandlats till en debatt om hur många nollor man måste lägga till det.

Till slut har vi frågan om risken att viruset sprider sig vidare utanför de drabbade områdena. Som kartan ovan visar är definitionen av vad som är ett drabbat område inte helt tydlig. 22 länder i Afrika har redan inhemsk ebola som sannolikt kommer bryta ut vid ett eller annat tillfälle, men det är en huvudvärk för ett senare tillfälle. Den akuta frågan är om smittan kommer sprida sig vidare till andra länder i Afrika och numer även hur stor risken att det kommer dyka upp utanför Afrika är.

Den första frågan har tacklats av Stockholmsbaserade Flowminder i en studie med ett väldigt elegant upplägg. I brist på det informationsöverflöd som finns i rika länder på nordligare breddgrader har det varit svårt att modellera hur folk rör sig i de drabbade länderna, vilket har gjort att flera grupper fått förlita sig på grova uppskattningar om hur folk rör sig baserade på biljettförsäljning eller rena gissningar. Flowminderstudien har däremot lyckats få ut användardata från mobiloperatörer i området och har därför kunnat följa hur stora mängder användare rört sig mellan olika basstationer. På det sättet har de lyckats framställa denna karta över rörelsemönster:

Detta är i stort sett områdets inrikesresor. Om man antar att flygförbindelserna mellan länderna kan screenas någorlunda framgångsrikt eller stängas helt så är dessa de troliga vägarna smittan kommer spridas utefter. Ett mönster som påpekas i artikeln är att gränsstäder som fungerar som uppsamlingspunkter för de nästan helt transparenta gränserna ofta är nav för stora mängder resor. Författarna formulerar det så här:

Of particular concern, this regional overview of national mobility patterns shows that large areas of West Africa are likely to exhibit much higher population flows than the currently affected areas. Both the mobile operator data from Cote d’Ivoire and the modelled mobility patterns across the region highlight the dominant influence of large population centers, which serve as hubs of national mobility. Several countries in the region are now suspending flights from affected countries, reducing the flow of travel between national hubs. However, rural areas near porous borders remain vulnerable to Ebola importation, and could undermine containment strategies since many of these border areas are likely to be well connected to population centers within their borders.

En annan fråga som ökat osäkerheten i prognoserna har varit hur smittsamt det nuvarande viruset är. I dessa sammanhang sammanfattas det i den matematiska termen R0, där ett högt värde på R0 motsvarar en smitta som den typiske patienten hinner sprida vidare till många människor. Mätningar från den pågående epidemin sätter medianvärdet på R0 till mellan 1.68 och 2.18, vilket är aningen mindre smittsamt än influensa. Viktigt här är att komma ihåg här är att detta är ett väldigt kontextberoende värde baserat till stor del på hur länge en smittad person förväntas gå oupptäckt, levnadsförhållanden, etc. och det är alltså giltigt för spridningen i just det här området. Studien identifierar också grupper av personer med olika smittsamhet, där ena halvan av populationen bildar ett kluster separat från den andra med R0-värden under 1 respektive en bra bit över 2.

Denna skattning av virusets smittsamhet är ungefär de som använts i en ganska nedslående studie från början av september. I den modellerar författarna risken att ebola ska spridas utanför de redan drabbade områdena via flygresenärer och presenterar sina resultat i form av en prognos för resten av månaden september. Deras resultat visar hur förutsägbar den nuvarande situationen var redan i juli:

 Men, framför allt, så har vi idag möjlighet att titta på deras prognos för september med facit i hand. Så här såg den ut:

Staplarna visar alltså den beräknade risken för smittan att sprida sig till de länder med flygförbindelser från flygplatser i de drabbade områdena och endast okända bärare i flygtrafik räknas, dvs. hjälparbetare som tas hem för behandling är inte med i beräkningarna. De två länder utanför Afrika som står ut är USA och Storbritannien och mycket riktigt är det också USA som drabbats av den första smittade resenären, även om detta inträffade först fem dagar efter den period prognosen gäller. Det som är mer oroande är att Ghana, Gambia och Elfenbenskusten, länder där ett importerat fall mycket lättare kan falla av kartan, har så väldigt hög risk. Inga fall har rapporterats från dessa länder, så antingen har vi haft en himla röta eller så överskattar modellen risken för spridning. Det skulle vara intressant att se en ny prognos för oktober, baserad på en uppdaterad modell. Ett mycket intressant resultat var också vad som hände om man införde begränsningar i flygtrafiken:

We performed a sensitivity analysis in which we considered an 80% airline traffic reduction from and to the West African countries affected by the outbreak. The results obtained show a considerable reduction of the probability of case importation. However the probability of importation increases with time, and the net effect is essentially a mere three-week shift in the time progression for the probability of case importation. 

WHO har också mycket riktigt gått ut med en varning för att de numer räknar att fler fall i Europa är "oundvikligt", baserat både på smittade hjälparbetare som tas hem för behandling och risken för smitta via resenärer. Att ta hem hjälparbetare för att kunna erbjuda dem den bästa möjliga vården har anklagats för att vara cyniskt med tanke på omständigheterna för de företrädesvis fattiga som drabbas i Afrika och riskabelt för länderna de hämtas till, men är ett minimikrav för att kunna rekrytera personal som ska resa till en region där risken att de själva smittas ökar i takt med att situationen förvärras. Att försöka begränsa skadorna av smittan på plats är antagligen också sunt ur ett rent egoistiskt perspektiv, eftersom alla prognoser pekar på ökad risk för spridning utanför Afrika till följd av ökad lokal smittspridning i Västafrika. Det skulle vara väldigt intressant att se en uppskattning av R0 för gruppen kända smittbärare under isolering i Europa. Dessa är väldigt mycket mindre riskabla smittbärare än infekterade personer utanför systemet, även om fallet i Spanien påmint oss om att risken aldrig blir noll. Men det är antagligen inte rätt läge att ropa not in my back yard, ens av egoistiska skäl.

I slutänden kan det bli nödvändigt att massvaccinera för att få bukt med epidemin, och ett vaccin ligger flera månader in i framtiden till och med i de mest optimistiska gissningarna. Datatillgången jämfört med i somras har förbättrats så drastiskt att vi nu kan unna oss en liten dos välgrundad skräck. Säga vad man vill om ebola: Det är i alla fall ett ganska förutsägbart elände.