Paracetamolets farlighet och ADHD

Flera har frågat mig vad jag tycker om en debattartikel i Aftonbladet där ett par barnläkare går emot Läkemedelsverket och uppmanar föräldrar att sluta ge sina barn läkemedel med paracetamol. Deras invändningar mot paracetamol är två som är bekanta för de flesta med ett ytligt medicinskt intresse: att paracetamol är skadligt för levern om man överdoserar och en omtalad studie från i våras som visade att användning av paracetamol under graviditet kan öka risken för ADHD för barnet.

Att paracetamol är levertoxiskt är, som barnläkarna skriver, välkänt sedan länge. En välvillig läsning av deras text är att de bara ger det självklara rådet: Använd inte läkemedel i onödan. Mot detta finns inget att invända. Barn kan gott ha lite feber eller värk utan att det skadar dem. Men något som brukar "glömmas" bort i upprörda artiklar om paracetamols farlighet: Det är inte så att det finns ett effektivt alternativ utan biverkningar att ta till. Ibuprofen, acetylcalicylsyra och andra NSAID har sina biverkningar de med, och de brukar oftast bedömmas som allvarligare. Alla läkemedel har biverkningar, men den samlade bedömningen lutar ofta åt att paracetamol är det säkraste alternativet, även om skillnaden mellan paracetamol och ibuprofen försvinner för just de lättare symptom som författarna verkar vilja förbjuda all behandling av. Men det råder ingen tvekan om att de föräldrar som kan stå ut med några extra sömnlösa nätter lite då och då kan minska den relativa risken för leverskador genom att undvika Alvedon. Hur stor denna risk är är svårt att säga. Den amerikanska motsvarigheten till Läkemedelsverket, FDA, uppskattar att 458 avlidit av paracetamolförgiftning mellan 1990-1998, varav just under en tredjedel skulle vara olyckshändelser, enligt samma dataset. Av dessa är dock sannolikt de flesta äldre, kroniska konsumenter av paracetamol, men något barn kan mycket väl ha avlidit och flera har säkert tagit allvarlig skada av att ha råkat överdosera. Som författarna till artikeln i Aftonbladet påpekar förgiftas dock varje år mycket fler barn än så av paracetamol, men då handlar det i väldigt stor utsträckning om självmordsförsök. De förgiftningar som sker av ren olyckshändelse beror på att paracetamol har ett relativt smalt säkert dosintervall. I FDA:s rapport framgår att mediandosen bland paracetamolförgiftade bara är 25-50% över den rekommenderade maxdosen per dag. Inom äldreomsorg och för patienter med kroniska smärttillstånd är detta ett stort problem och det är inte svårt att tänka sig hur lätt ett par stressade föräldrar skulle kunna råka ge några extra doser en skrikig natt. Icke desto mindre så utgör oavsiktliga överdoseringar en minoritet av de ca 14% av akuta leversvikter bland barn som orsakas av paracetamol. Att den absoluta riskökningen är minimal, i synnerhet om man är noga med att inte överstiga maxdosen, är rätt uppenbart. I jämförelse så har konkurrenterna i NSAID-klassen (t.ex. Ipren) en obehaglig tendens att orsaka allvarliga förgiftningar även när de doserats korrekt, vilket är en av anledningarna till att paracetamol är förstahandsvalet inom vården.

När det gäller den möjliga kopplingen mellan paracetamolanvändning, som författarna lägger mycket stor vikt vid, så går det helt enkelt inte att säga något säkert. Studien är prospektiv och letar ser en relativ riskökning på ca. 30% för hyperaktivitet, även efter att man tittat på flera confounders. Det är i och för sig bara enkätsvar, vilket är vanskligt, men på det stora hela är nog de flesta överens om att det är en välgjord studie. Antalet barn i den är tillräckligt stort för att kunna hitta en ganska liten ökning av en relativt ovanlig åkomma. I absoluta tal uppgavs att 34 av 1000 barn vars mödrar någon gång använt paracetamol hade ADHD, mot 25 av 1000 i kontrollgruppen, med en hazard ratio på 1.29. Den ansvarige författaren bakom studien tolkar resultaten så här:

It's reasonable to say that there's no reason to use these drugs during pregnancy unless there is a clear medical indication.

De flesta instämmer nog med det förståndiga i detta, men författarna till artikeln i Aftonbladet går ett antal steg längre och spekulerar kring den eventuella faran för relativt stora barn, trots att inget framkommit som antyder att paracetamol skulle vara en risk för den gruppen. Att hjärnan kan påverkas av paracetamol under fosterstadiet finns det inte bara vetenskapligt stöd för, om än svagt: Det är rimligt att en tänkt miljöfaktor för ADHD ska verka under eller just efter fostertiden, i likhet med de andra välkända miljöfaktorer såsom rökning, infektioner, prematur födsel, etc. Att, baserat på en enskild studie på paracetamol under fostertiden, föreslå att det skulle föreligga en liknande risk för 10-19-åringar är våghalsigt, för att inte säga hutlöst. Om detta räcker för att göra de bägge författarna "ytterst oroade" torde de behöva något stärkande så fort de läser vetenskapsnyheter, eller för den delen kvällstidningsrubriker. Hur de reagerar på studier om smärtstillande medel (och då främst NSAID) under graviditeten vågar jag inte spekulera i, men det är rena skräckläsningen i jämförelse. Det finns flera kända risker med att ta smärtstillande läkemedel under graviditeten, långt allvarligare än ett möjligt samband mellan paracetamol och ADHD. Frågan är om de båda barnläkarna är beredda att gå så långt som att receptbelägga samtliga smärtstillande medel, eller kanske bara förbjuda just gravida kvinnor att använda dem? Att ta bort det minst giftiga alternativet verkar inte så genomtänkt och att lägga så stor tyngd vid ett så osäkert och relativt lindrigt tillstånd som ADHD framstår som ytterst tveksamt. Nu är det ju inte helt ovanligt att gravida kvinnors smärta och övriga medicinska besvär anses vara onödiga att behandla, men varför denna rädsla för just ADHD om man nu ska oroa sig för möjliga faror med receptfria smärtstillande läkemedel? How about acetylsalicylsyra? Om vi hindrar kvinnor från att köpa smärtstillande läkemedel under graviditeten så kommer ändå de två största riskfaktorerna för ADHD och hyperaktivitet finnas kvar, helt lagligt: alkohol och rökning. Ibland måste man helt enkelt lita på folks omdöme, hur vanskligt det än kan te sig.

Jag vill inte ens tänka på hur många paracetamolförgiftningar två erfarna barnläkare säkert sett genom åren, av vilka många säkert gått väldigt illa. Det är inte så svårt att se den goda avsikten bakom debattartikeln. Men att många försöker begå självmord är ett problem i sig, inte en bieffekt av paracetamol. Författarna blandar också ihop risk med osäkerhet. Alla tillgängliga smärtstillande läkemedel har risker som i stor utsträckning är kända. Osäkerheten kring ett eventuellt samband med ADHD är något annat. Där är det bristen på kunskap som skrämmer, snarare än den faktiska risk det verkar innebära. Slutligen ska man komma ihåg att smärtstillande och febernedsättande läkemedel faktiskt gör nytta också. Det är lätt att säga åt andra att undvika ett effektivt läkemedel som trots allt är ganska säkert om det används korrekt, men därifrån är det ett långt steg till ett förbud.