Diagnosers pålitlighet

Internmedicinare vet allt men kan inget.

Kirurger kan allt men vet inget.

Psykiatriker vet inget och kan inget.

Patologer vet allt och kan allt, men då är det för sent.

Om man som jag gillar histologi - läran om vävnadernas uppbyggnad - och att precis alltid ha rätt, så är det lätt att tänka att man kanske skulle ta och bli patolog i alla fall. Dessutom får man kalla sig obducent med gott samvete, och tråkigare än så kan man ju ha det.

När patologer inte kastar bort sin tid på att ha rätt (Well, rättish.) om biopsier från levande människor ägnar de sig åt sin egentliga huvuduppgift, att obducera de tills alldeles nyligen levande för att kunna knäppa andra läkare på näsan och därmed bekräfta sin överlägsenhet gentemot de andra medicinska specialiteterna. Detta är grunden till läkarskråets trickle-down-ekonomi i vilken en osynlig hand fördelar vederhäftighet utefter specialiteternas närhet till patologin och där det i slutänden förhoppningsvis rinner ner lite till psykiatrin.

Läkare vill gärna tro att ställda diagnoser är säkra. Till och med en ökänt knepig diagnos som SLE ("It's never lupus!") bör vara 97% säker om patienten uppfyller fyra av elva av American College of Rheumathologys rätt enkla kriterier. Men så är det ju inte. Om man är nyfiket lagd - och det är man antagligen om man jobbar med att ställa diagnoser på människor som inte längre är vid liv - kan man börja jämföra patienters kliniskt ställda diagnoser med det facit som kommer ur en obduktion. Detta har gjorts systematiskt lite då och då av olika skäl och resultaten är inte direkt smickrande.

Hur ofta stämmer en diagnos?

Korta versionen: 10-20% av alla verifierbara diagnoser stämmer inte. Flera  olika  metastudier har sammanfattat forskningen på området och noterar stora skillnader i rapporterade diskrepanser mellan kliniska diagnoser och obduktionsfynd. Felaktiga eller missade allvarliga diagnoser kan ibland uppdagas hos så många som 41% av patientunderlaget. Dessa riktigt höga siffror förekommer i studier där en liten andel - de allra svåraste fallen - av alla som avlidit inom ett visst område undersökts. När obduktionsfrekvensen ökar (och selection bias därmed minskar) krymper förekomsten av diagnostiska diskrepanser till så lite som 15% vid 92% obduktionsfrekvens. Extrapolerar man från utförda studier hamnar man kring 10-20% om alla skulle obduceras. Winters et al drar slutsatsen att "potentiellt dödliga feldiagnoser" förekommer på 6.3% av alla intensivvårdspatienter.

Vilka diagnoser då?

Det är några diagnoser som sticker ut i mer eller mindre samtliga studier på ämnet. I Winters et als metastudie på intensivvårdspatienter hjärt-kärl-sjukdomar, infektionssjukdomar, mekaniska tillstånd (hjärttamponad, perforationer av viscera, tarmobstruktioner, etc.) och malignitet, där de två första grupperna var i en klass för sig. Roulson et al kom till ungefär samma slutsas. De sex diagnoser som stod ut där - lungembolism, pneumoni, hjärtinfarkt/IHD, cerebrala blödningar, peritonit och malignitet - utgör tillsammans huvuddelen av Winters fyra grupper. Wittscheiber et als fynd att de flesta allvarliga feldiagnoser som uppdagades vid obduktion ställts av internmedicin, kirurg, anestesiolog eller neurolog stämmer väl med dessa uppgifter, men deras studie visade också att de allvarliga felen bland just dessa diagnoser minskat mellan 1988 och 2008. Veress och Alafuzoff kom fram till att ca 15% av alla avlidna i Huddinge hade odiagnosticerade maligna tumörer, varav hälften sannolikt varit dödliga i längden. Flera av de andra studierna hittade liknande förekomst av odiagnosticerade maligna tumörer, främst då sådana som inte ger sig till känna förrän sent i förloppet, såsom vissa gastrointestinalcancrar, njurcancer och pancreascancer.

På vem ställs felaktiga diagnoser?

Wittscheiber et al fann också att flest antal riktigt allvarliga fel begicks på låg- och intermediärvårdsavdelningar på mindre sjukhus ("community hospitals"). Just detta studerades även av Landefeld et al samt av Tavora et al, som jämförde dödsattester och obduktionsrapporter från universitetssjukhus, småsjukhus och privata kliniker. De fann att diskrepansen mellan uppgiven och faktisk dödsorsak var minst på universitetssjukhus och störst på privata kliniker. Dessutom visade deras resultat att patienter som avlidit inom ett dygn från inläggning hade ungefär dubbelt så många felaktiga diagnoser jämfört med de som överlevde längre, men i en annan studie hade vårdtid den motsatta effekten. Samma forskargrupp har också visat samma sak som andra: äldre får konsekvent fler felaktiga diagnoser än andra.

Veress och Alafuzoffs studie av obduktioner utförda på Huddinge sjukhus under 70- och 80-talen visade att den enskilt mest överanvända diagnosen var alkoholism och medföljande skrumplever. Wittscheiber et al fann också att kvinnor feldiagnosticerades nästan 50% oftare än män 1988, men att både män och kvinnor sjunkit till ungefär samma nivå 2008.

Varför så många fel?

Flera av ovan nämnda studier har låtit läkare ranka säkerheten på en viss diagnos som säker, sannolik eller osäker. I en är andelen felaktiga diagnoser lika stora i samtliga dessa grupper, vilket skulle kunna förklaras av att synbart enkla fall obduceras mer sällan. I två andra stiger antalet felaktiga diagnoser till 40-50% i oklara fall. Oavsett upplägg på studien sjunker aldrig felfrekvensen under ca 10% ens för diagnoser som kategoriseras som säkra. Dessa siffror är som högst när det gäller deklarationer om dödsorsak, som på flera sätt skiljer sig från vanlig klinisk diagnostik. Amerikanska smittskyddsmyndigheten CDC lät utföra en enkät där läkare i New York angav att de avsiktligt angett felaktiga dödsorsaker, främst för att det var tekniskt omöjligt att ange den verkliga orsaken. Så diagnoser nedplitade i dödsattester ska nog tas med en nypa salt.

I ett försök höll specialister  internmedicin fast vid felaktiga diagnoser trots att ett validerat beslutstödsystem föreslog en korrekt diagnos. Grilli och Lomas kom fram till att sannolikheten att läkare ska följa diagnostiska riktlinjer är ungefär 50%, vilket Timmermans och Mauck tolkar som kårens sätt att upprätthålla autonomi och professionell diskretion. Weiner et al lät standardiserade patienter klassade som antingen okomplicerade, biomedicinskt komplicerade eller kontextuellt komplicerade besöka specialister i internmedicin och utvärderade läkarnas utredningar. Dessa klarade 73% av de okomplicerade patienterna felfritt, men endast 38% respektive 22% av de komplicerade fallen, där de helt missade mer än hälften av så kallade red flags, nyckelfakta som krävs för att välja en korrekt behandling. Summan av detta beteende hos läkare kallas på svenska för den kliniska blicken, en förmåga att intuitivt känna på sig t.ex. vilken diagnos som är den rätta eller vilka frågor som bör utredas för en viss patient, utan att kunna förklara varför. Om denna påstådda förmåga har några positiva effekter, andra än som copingstrategi för att hantera den upplevelse av avprofessionalisering som Timmermans och Mauck nämner, är naturligtvis svårt att utvärdera. De pekar dock på att motståndet mot kliniska riktlinjer verkar försvinna när det som regleras inte berörs av läkarkårens professionella diskretion, den kliniska blicken, även om det i fortfarande kräver kårens samarbete.

Inget av detta rör förstås en psykiatriker i ryggen. En av fördelarna med att inget veta och inget kunna är att även om en obduktion kanske aldrig ger en rätt så visar den i alla fall aldrig att man har fel heller. Och det är aldrig lupus.

Fotnot: Alla studier som jämför obduktioner med kliniskt ställda diagnoser eller dödsintyg behöver någon form av klassifikation av diskrepanserna de hittar. Några tillämpar de s.k. Goldmankriterierna (ej att förväxla med kardiologins Goldmankriterier) där en avvikelse från kliniskt ställda diagnoser graderas som potentiellt inverkande på överlevnad, större diagnos som inte påverkar överlevnad, behandlingsbart lindrigare tillstånd och diagnos som inte hade kunnat sättas i livet. Studier som inte använt Goldmankriterierna har tillämpat liknande graderingar. När det gäller missade maligna tumörer har vissa använt någon punkt i TNM-skalan, oftast T2-3 eller mer, medan ett par studier har inkluderat carcinoma in situ. Detta gör jämförelser mellan studier lite knepiga, särskilt för malignitet, och förklarar varför t.ex. urotelialtumörer är stora grupper i vissa studier men nästan helt saknas i andra.