Saker man kan fråga sig

En ny svensk studie sätter samman fäders ålder med deras barns framtida risk för psykisk ohälsa och befäster därmed både egna och andras tidigare studier som påvisat samma samband. Alla som såg Anthony Grace sticka ut hakan och säga att han kan bota schizofreni på hjärnforskarnas egen Roskildefestival SfN förra året håller nog med om att den här sortens epidemiologi är extremt intressant (eftersom den antyder att Grace kan ha rätt), men nog om själva forskningen. Den som är nyfiken på KI-studierna får i allmänhet utmärkta svar från den bloggande och twittrande medförfattaren Emma Frans. När SVT rapporterar om nyheten låter det emellertid så här:

Man kan fråga sig om äldre män bör sätta barn till världen?

Ja, det kan man i och för sig fråga sig. Om man är tappad bakom den metaforiska vagn där Hur mycket invandring tål Sverige? och Man kan fråga sig om SVT-journalister bör dricka blod från gulliga hundvalpar? är rimliga frågor. Vi andra kan fråga oss varför journalister har så svårt att hålla isär är och bör och om det möjligtvis finns någon slags intern tävling på public service om vem som kan komma på den mest suggestiva och skuldbeläggande intervjufrågan. Eftersom jag är en opartisk pelare av hjälpsam neutralitet vill jag dra mitt strå till stacken och föreslå andra frågor som man kan ställa sig:

Man kan fråga sig om yngre kvinnor bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om auktoritativa föräldrar bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om tillåtande föräldrar bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om etniska minoriteter bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om fattiga bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om tjocka kvinnor bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om psykiskt sjuka bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om autister bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om romer bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om samer bör sätta barn till världen?
Man kan fråga sig om ashkenazijudar bör sätta barn till världen?

En annan sak man kan fråga sig är om paret Myrdals spöken är redaktörer på SVT Nyheter.

ALS löst. Tack nördar.

90-talet var hjärnans årtionde, officiellt utropat av en president och allt. Även om många har påpekat att vi fortfarande förstår hjärnan väldigt dåligt så var det onekligen då neurovetenskap började växa sig till den koloss den är idag. Publikationsmässigt såg decenniet två nästan identiska upptäckter inom olika fält, som konstigt nog gick två helt olika öden till mötes.

1998 slog Bomben ner inom Parkinsonforskning. Spillantini et al. beskrev i Nature att de s.k. Lewykropparna, ett kännetecken för bl.a. Parkinsons sjukdom, bestod av proteinet alfasynuklein och fick draghjälp av upptäckten att mutationer i genen parkin gav upphov till en ärftlig form av parkinsonism. Att den muterade genen gav upphov till det nyupptäckta proteinet upptäcktes snart och idag är alfasynukleinfrågan central inom Parkinsonfältet, där den stora frågan är om alfasynuklein kan vara ett prionprotein liknande det som orsakar galna ko-sjukan och Creutzfeldt-Jacobs sjukdom eller inte. Det finns inte en neurolog idag som inte har en bestämd åsikt om hur det ligger till, eller två som håller med varandra.

1994, fyra år tidigare, publicerades en upptäckt som i allt väsentligt är identisk med Naturearbetena om alfasynuklein och parkin, fastän sjukdomen var en annan. Rosen et al. beskrev hur genen för superoxiddismutas 1, SOD1, var muterad hos patienter med den ärftliga formen av ALS, eller FALS. Även SOD1 har föreslagits vara ett prionprotein, men där alfasynuklein förekommer hos alla med Parkinsons så har man inte kunnat koppla SOD1 till den betydligt vanligare sporadiska formen av ALS, SALS, på något tillfredsställande sätt. Rosen et als upptäckt har därför inte fått samma genomslag som Spillantini et al, snarare en tämligen bestämd harkling än ett bombnedslag. Spillantinis artikel har 3150 citeringar i vetenskapliga publikationer idag, Rosens har 122.

Förra veckan damp så den här artikeln ned. 

Författarna presenterar följande hypotes: Vi vet att de mutationer som leder till ärftlig ALS ger alla upphov till att proteinkedjan i SOD1 veckas fel, vilket är ett av kännetecknen för en prionsjukdom. Felveckat SOD1 har också återfunnits i sporadisk ALS, hos patienter utan mutationer. Om felveckat SOD1 är ett prionprotein som ligger bakom både FALS och SALS måste ett antal kriterier uppfyllas:
1) Det måste finnas en mekanism genom vilken en cell med felveckat SOD1 kan smitta andra celler.
2) Felveckat SOD1 ska kunna omvandla normalt SOD1 till den felveckade formen.
3) Felveckat SOD1 måste förekomma i centrala nervsystemet hos samtliga individer som drabbats av ALS.
Detta är, för att använda en smått grotesk underdrift, inte så lätt att kontrollera i verkligheten. Men det är i alla fall det studien säger sig ha gjort.

Kan celler smitta varandra med SOD1? I sin felveckade form är proteinet giftigt, så det är inte helt lätt att undersöka. Dessutom är det inte trivialt att se skillnad på ett vanligt och ett felveckat protein, om de är produkter av samma gensekvens. För att besvara frågan använde forskarna cellinjen HEK293 som är motståndskraftig mot den giftiga effekten och utvecklade en antikropp som selektivt färgar felveckat SOD1 så det blir synligt i mikroskop. Både friska HEK-celler och de med muterade SOD1-gener släppte ut felveckade proteiner efter att de hade smittats med dem av forskarna. När de färgade det felveckade proteinet med antikroppar åkte cellerna dit på bar gärning när de exocyterade det. Bilden föreställer celler som släpper ut mörkt färgade bubblor av felveckat SOD1 (grafen bredvid visar förekomsten av proteinet, där NT är osmittade celler):


För att runda av visade gruppen att friska celler som fick växa i smittade cellers närhet började också producera det felveckade proteinet. Det första kriteriet i deras hypotes är därmed uppfyllt.

Omvandlar felveckat SOD1 normalt SOD1 till den felveckade formen? Forskarna testade detta på följande sätt: Det är hypotetiskt möjligt att de HEK-celler som forskarna först infekterade med felveckat protein bara vidarebefordrar lite av den smittande dosen till andra celler. För att utesluta det blockerade de cellernas egna produktion av SOD1, vilket också stoppade smittan. Finns det inget friskt protein att omvandla avstannar spridningen. Det andra kriteriet i författarnas hypotes är uppfyllt.

Har personer med ALS felveckat SOD1 i sina hjärnor? Om SOD1 är ett prionprotein som orsakar ALS måste det förekomma i centrala nervsystemet både hos de med den ärftliga och den sporadiska formen av sjukdomen. Forskarna tog prover från avlidna patienter med ALS av bägge formerna och jämförde dem med prover från normala hjärnor och från patienter med Alzheimers (AD). Som väntat förekom normalt SOD1 i alla prover, men bara prover från avlidna med ALS innehöll de felveckade versionerna 3H1 och 10C12, som färgats bruna i mikroskopibilderna:

Det sista kriteriet för författarnas hypotes verkar alltså vara uppfyllt. Om resultaten går att reproducera skulle det innebära att ALS är den överlägset vanligaste prionsjukdomen i världen. How do you like them apples?


Slutligen: När forskarna tillsatte antikroppar mot det felveckade proteinet till cellodlingarna så kunde inte cellerna smitta varandra längre. Som de skriver själva i slutet av artikeln:


Most significantly, the inhibition of propagated misfolding of SOD1 by misfolding-specific antibodies in vitro suggests a unique immunotherapeutic approach to neutralizing the spread of disease in ALS patients.

Ljudet ni hör är det frenetiska undertecknandet av non-disclosureavtal och skrivandet av etiska tillstånd för fas 1-studier.

Bara en sak till. Enligt hennes Linkedinprofil verkar studiens huvudförfattare Leslie Grad ha tre doktorander. Om inte de refereras till som undergrads är jag helhjärtat för militära sanktioner mot Kanada.

One does not simply google in Mordor

När min arrogans har vuxit sig tillräckligt stor ska jag bygga den ett torn, ety det är så världen fungerar. Tornet kan komma i många former. En relativt måttligt arrogant italiensk stadsstat nöjer sig kanske med ett lutande torn, medan den mänskliga civilisationens grundare inte nöjde sig med mindre än ett torn till himlen. Som akademiker lär jag få nöja mig med ett av elfenben.

Vilket osökt för oss till Hanne Kjöller. I okunnighetens Mordor reser sig Barad Dur, och högst upp ruvar den fallne ledarskribenten, fördärvad av Morgoth, i väntan på att återigen täcka Midgård i ett enfaldigt mörker.


Kjöller är upprörd för att P1 intervjuat en kvinna och tillåtit denna att nämna att hon lider av hjärtsvikt:


Vi får veta att Eva, som den anonyma kvinnan kallas i inslaget, har arbetat inom hemtjänsten i 15 år. Att yrket ofta är stressigt och att de anställda pressas hårt. Och att hon själv fick ”någon form av hjärtsvikt i höstas”. [..] Två frågor infinner sig. Har kvinnan hjärtsvikt? Om ja – har det någon relevans för nyheten om arbetsmiljö och ohälsa?


Två frågor har infunnit sig i Tornet, olyckligtvis inte i sällskap av svar. Sådana skulle man ju förstås kunna leta reda på, men det är säkert jättesvårt. Istället undrar Kjöller om det är rimligt att låta folk berätta hur de mår i ett inslag om hälsa. Just denna fråga klarar hon emellertid av att besvara:


Jag tycker inte det. Om man ska använda ”case” för att informera om en nyhet så blir det ju fel om en person använder uppgifter som kanske varken är sanna eller relevanta. Då medverkar man ju i stället till att desinformera.


Ja, Hanne. Om man inte ser till att det man skriver är sant eller relevant så desinformerar man. Vem är jag att säga emot en expert i ämnet? Men för all del, låt oss återgå till de två frågorna.



Har kvinnan hjärtsvikt? Tja, det kan vi förstås inte veta utan att titta i hennes journal, och till och med då är svaret inte nödvändigtvis säkert. Men frågan är väl snarare varför vi ska tvivla på att hon säger som det är? Hur rimligt är det att kräva ett journalutdrag för att låta någon påstå att hon är sjuk? Hur säkra är vi på att Steve Jobs hade cancer, egentligen? Var Franklin D Roosevelt verkligen förlamad av polio och inte bara lat? Är vi förresten helt säkra på att Jesus från Nasaret verkligen dog av just korsfästning? Dö kan man ju göra av många orsaker. Anar vi kanske halvsanningar begravna här? Sådana är ju också lögner.



Det är kanske bäst att vi fokuserar på om hjärtsvikt hänger ihop med arbetsmiljö och ohälsa på något relevant sätt. Kul att någon frågar! I år är det nämligen inte mindre än 100 år jämnt sedan Dario Maestrini beskrev hur högt blodtryck orsakar hjärtsvikt, och PubMed listar sammanlagt 16067 vetenskapliga studier publicerade sedan 1948 om hur stress och oro kan orsaka detta. Detta är en så väl utredd och okontroversiell fråga att den till och med har sin alldeles egna lag, Frank-Starlings hjärtlag eller Maestrinis lag. Det finns bokstavligt talat inte en enda levande läkare som inte har läst detta i sina grundnivåböcker och som inte hade kunnat besvara Kjöllers fråga. Om man googlar stress och hjärtsvikt är två av de tre första träffarna man får kliniska studier som hade kunnat avhjälpa hennes självpåtagna okunnighet. Vill man begränsa sig till enbart svenska förhållanden går det alldeles utmärkt. Ska man vara mer ute och cykla kunskapsmässigt behöver man antagligen ifrågasätta termodynamikens lagar eller dividera med noll.



Brombergs förlag skulle ha förstört Ringen när det hade chansen, men mäns hjärtan är svaga. Mycket som en gång var är förlorat, för ingen som lever nu har påmint Hanne Kjöller om det.



En sak till. Titeln på Kjöllers ledare är Får man påstå vad som helst? Jag önskar att jag kunde hitta på sånt.



Fortsätt sparka nedåt, Sauron.

De bästa förlossningarna

Förra veckan delades ett blogginlägg om underlivsskador efter förlossning friskt och gårdagens nyhet att varannan vaginal födsel leder till skador har fått stor spridning. Som vanligt är Frida Olsson-Skog den som bäst sätter fingret på hur galet detta är (min fetstil):

Varannan vaginal födsel leder till skador, har det fått sjunka in nu? Speglar det nåt som nån inom mödravården har kommunicerat nån gång? Kvinnors kroppar går sönder av förlossning och dålig eftervård och det vill inte mödravården prata om för att inte skrämma andra kvinnor. När man lyfter god och säker mödravård som en viktig samhällsfråga får man ofta höra att mödravården i Sverige är den bästa och tryggaste. Hur vet man det då? Jo, genom att mäta mödra- och spädbarnsdödlighet. Dvs få kvinnor och barn dör vid barnafödande i Sverige. Inför det argumentet blir ju vän av ordning och utveckling lite ställd. Mortalitet, är det vårdens bästa mått på kvalitet?



Om det stämmer att Sverige har den lägsta mortaliteten i samband med förlossningar är det förstås glädjande, men nog måste det finnas andra mått att titta på? Ja, det är ju precis det Gyhagen har gjort i sina studier. Dessa har kritiserats från flera håll (länkar till kritiken finns under artiklarna) och Gyhagen har bemött kritiken, i synnerhet den i mina ögon allvarligaste, utförligt och tillfredsställande. En titt på studierna ger följande data:





Med andra ord så leder vaginal födsel enligt Gyhagen till i runda slänga dubbelt så många framfall och fall av urininkontinens. Jämför denna riskökning med de relativt beskedliga riskökningarna från andra, välkända faktorer som mammans BMI eller storleken på barnet, vardera på några enstaka procent. Detta bekräftar MacArthur et als resultat som visar att planerade kejsarsnitt halverar risken för både urin- och fekalinkontinens efter förlossningen. Planerade kejsarsnitt är också den grupp där man hittar minst andel posttraumatiska föderskor:



Det här betyder förstås inte att kejsarsnitt är utan risker. Utöver de vanliga riskerna vid operationer, såsom adherenser, blödningar, infektioner och så vidare, ökar kejsarsnitt risken för andra komplikationer vid och efter förlossning, som t.ex. föreliggande moderkaka vid nästa graviditet. Det finns ingen anledning att idealisera kejsarsnitt framför någon annan metod, men man kan fråga sig detta: Hur kan det komma sig att kvinnor och par som förväntas kunna ta ställning till resultatet från ett KUB-test - en liten bit information om den relativa risken för en komplikation som kan ta sig vitt skilda uttryck som många knappt ens kan föreställa sig - antas vara för okunniga för att ta ställning till de relativa för- och nackdelarna olika förlossningsformer? Istället väljer svensk mödravård i form av t.ex. Barnmorskeförbundet (här och här) och Socialstyrelsen att fokusera på moderns BMI innan förlossningen, ett mått som påverkar de ovan nämnda komplikationerna väldigt lite. Socialstyrelsen går till och med så långt att den hävdar att högt BMI ökar risken för analsfinkterruptur, trots att statistik över samtliga svenska födslar 2003-2008 visar en minskad risk för ruptur bland kraftigt överviktiga. BMI är dessutom en tveksam riskfaktor att fokusera på. Det är iofs fullt möjligt att påverka gravida kvinnors BMI med olika metoder, men det är osäkert om detta påverkar utgången av förlossningen på något relevant sätt, även om det finns meta-analyser som pekar på det. Istället kritiserar Barnmorseförbundets ordförande Gyhagen på ledarplats, utan att ge plats åt en replik. Istället för att nämna de argument för och emot Gyhagens studier som redan publicerats kom förbundet till slutsatsen att man inte kan lita på forskarna och jämföra Gyhagen med Andrew Wakefield, en forskare som fällts för fusk och fått sina publikationer om vacciner och autism indragna. Istället fortsätter man basunera ut att högt BMI är kopplat till för tidig födsel, vilket är en halvsanning av klass: mödrar med BMI 25-35 har minskad risk att föda för tidigt. Kvinnor med högre BMI är så har ökad risk för för tidig födsel, men bara för de ovanliga extremt tidiga födslarna är denna ökning särskilt stor. Denna meta-analys ligger väl i linje med en annan gjord året efter. De allra flesta överviktiga kvinnor som får detta råd får med andra ord höra rent trams. 

Men så litar ju inte barnmorskor på forskare heller.

Det bisarra är att detta inte ens är särskilt komplicerade frågor att ta ställning till. Visst, det finns inga givna sanningar och för många, kanske de allra flesta, kommer vaginal förlossning ändå vara ett självklart val. Men att väga risken för blödning mot risken för fekal inkontinens är verkligen inte raketforskning, särskilt inte med tanke på alla val kring skola, alkohol, umgänge, cykelhjälm, om barnet får leka i parken och i så fall när och bör det ha med sig sin mobiltelefon då och hur väljer man ens en mobiltelefon och när ska man börja med gluten och, well, saker. En person som förväntas kunna ta ställning till frågor med nästan oändliga källor till osäkerhet (en s.k. vuxen) kan rimligtvis avgöra vilken förlossningsmetod som är bäst för just henne.

Givet tillgång till adekvat information.

Som man faktiskt kan lita på. 

Tills vidare.