Relationspsykopater

I onsdags körde Sydsvenskans livsstilssidor en artikel där psykologen Eva Rusz efterlyser att diagnoskriterierna för psykopati vidgas för att inkludera "relationspsykopater", ett begrepp hon hittat på själv och skrivit flera bästsäljande självhjälpsböcker om. Dessa är empatilösa och kalla män med en dubbelnatur, som ena stunden kan vara charmiga och intagande för att i nästa vara manipulativa och våldsamma. Den som saknar ämnen att må dåligt över rekommenderar jag att läsa anteckningarna som kluddats i marginalerna till Rusz bok Varför hatar män kvinnor som älskar dem på Malmö Stadsbibliotek av, får man anta, kvinnor som lånat boken och känner igen sig. Det verkar inte finnas någon brist på elaka män, men det visste väl alla redan. Nu har Rusz i alla fall kommit ut med en sprillans ny bok som heter just Relationspsykopater, och artikeln i Sydis får väl ses som en del av marknadsföringen av den. Så nu ska vi prata om psykopati. Vi börjar med vad jag ser som Rusz centrala argument:

För att en psykoterapeut ska kunna ställa diagnosen psykopati krävs att personen det handlar om inte bara visat exempel på bland annat ovan nämnda egenskaper utan även begått en kriminell handling.

-Men så länge man inte kan ställa den diagnosen på en relationspsykopat kan personen fortsätta bete sig kriminellt mot sin partner utan att någon annan känner till det och undkomma straff.

Eva Rusz efterlyser därför en ändring av diagnoskriterierna för att kunna klassa någon som psykopat även i dessa fall så att lämplig behandling kan sättas in.

Jahaja. Innan vi tar itu med det jag egentligen tänkte skriva om - diagnosticering och behandling av psykopati - så måste vi bara pausa lite och beundra det cirkulära i att ondgöra sig över att kriminella personer undkommer straff för att de inte begått några kriminella handlingar. Jag är inte jurist men jag tror jag förstår hur det kan bli så! Mycket oklart hur detta skulle förändras för att man kallar dessa laglydiga kriminella för psykopater - det är en diagnos och inte ett brott. Också lite oklart hur man ska kunna diagnosticera beteende som ingen utomstående känner till. Men det finns en kärna i det här som är värd att ta på allvar och för tydlighets skull tänker jag omformulera den så här: Det vedertagna sättet att diagnosticera psykopati förutsätter beteenden som är kriminella, men psykopatikonstruktionen inom psykologi inkluderar också en personlighetstyp som är oberoende av t.ex. brottsligt beteende. Individer med denna personlighet slinker obemärkta förbi och därför Rusz vill vidga diagnosen för att kunna behandla dem. Jag tror att detta är en ganska rättvis sammanfattning av Rusz ståndpunkt, men om någon uppfattat den på något annat sätt så är jag beredd att ändra mig.

Varför är det så här? Har ingen tänkt på detta förut? Varför hänga upp sig på ett beteende som är sekundärt till en personlighet om det är personligheten som är det centrala och skulle det inte vara en jättebra idé att behandla bort psykopati om beteendet nu gör så stor skada? Varför är alla utom Eva Rusz så korkade?!

Nu tar vi det lite lugnt. 

Psykopatibegreppet har en brokig historia. Under 1900-talets mitt bytte det namn fram och tillbaka mellan psykopat och sociopat men var på det hela taget ganska vagt definierat och saknade i stort sett empirisk grund eller validitet. Det fanns en massa kallhamrade män som fyllde upp fängelserna och man i stort sett postulerade att de var något särskilt, låt kalla det psykopater. Under 70-talet studerades denna grupp människor mer systematiskt vilket mynnade ut i Hares tvåfaktormodell för psykopati på 80-talet, och sedermera hans Psychopathy Checklist (PCL-R) från 1991 som än idag är det vedertagna sättet att mäta och diagnosticera psykopati. Tvåfaktormodellen innebär att psykopati delas upp i en beteendedel och en personlighetsdel. Beteendedelen fokuserar på manipulation, bristande affekter och narcissism och liknar men är inte synonym med narcissistisk personlighetsstörning i DSM IV och DSM5. Personlighetsdelen är den Rusz opponerar sig emot, eftersom den som mått på antagonism, impulsivitet och normbrytande beteende bland annat inkluderar brottslighet, och motsvaras i DSM IV och DSM5 i stort sett av diagnosen antisocial personlighetsstörning. Notera att psykopati över huvud taget inte existerar som diagnos i varken DSM5 eller WHO:s motsvarighet ICD10, vilket gör Rusz rop på förändrade diagnoskriterier ännu underligare. Psykopati som begrepp är i strikt bemärkelse endast användbar inom forskning, även om det halvofficiellt fortfarande förekommer i klinisk verksamhet som arbetsdiagnos, i synnerhet inom rättspsykiatrin.

Därmed inte sagt att psykopater inte förekommer utanför fängelserna! Det är ett erkänt problem inom forskningen på psykopati att PCL-R lutar sig så mycket på antisocialt beteende, inklusive brottslighet, och sedan mitten av 90-talet har psykopatiska drag i normalbefolkningen studerats allt mer. Med början i Levensons och sedan Lilienfelds studier av vad som kommit att kallas sekundär psykopati (dvs. den manipulativa och affektsvaga delen, vad Rusz hade kallat Relationspsykopater™) i normalbefolkningen så uppstod behovet av ett nytt diagnostiskt verktyg, och Hare utvecklade därför the Self Repot Psychopathy scale (SRP samt senare SRPII) som korrelerar som förväntat med tvåfaktormodellen och halvbra med andra personlighetsmått:

Vad är då psykopatibegreppet ens användbart för? Något förenklat kan man sammanfatta det så här: Höga poäng på PCL-R korrelerar med risk för framtida våldsamhet och återfall i brottslighet samt korrelerar negativt med behandlingsbarhet av dessa beteenden. Flera psykiatriska tillstånd kan bidra till våldsamhet och brottsbenägenhet: psykos, missbruk, ADHD, etc. De flesta av dessa är i allra högsta grad behandlingsbara och behandling är därför en prioritet. Psykopater, däremot, har länge ansetts vara behandlingsresistenta av de flesta inom området, trots flera ambitiösa försök att ta fram behandlingar specifika för psykopati.

Detta är inte helt okontroversiellt. Hare själv föreslog redan 1970 att en s.k. therapeutic community där psykopater fick öva upp att ta potentiella offers perspektiv för att bygga upp empati hade visst empiriskt stöd (t.ex. här och här), men studierna saknade kontrollgrupper. Det var inte förrän Rice kvasiexperimentella studie från 1992 som metoden studerades systematiskt. Metoden visade sig vara effektiv för brottslingar som inte var psykopater, men att psykopater begick fler våldsdåd och brottsliga handlingar efter behandlingen. Studiens författare drog slutsatsen att det mycket riktigt kunde vara väldigt värdefullt för psykopater att lära sig läsa sina offers känslomässiga svar och sätta sig in i deras situation, men inte på det sätt det var tänkt. Andra studier har sedermera gett liknande resultat, men metoden är fortsatt populär inom diverse rehabiliteringsprogram med hög förekomst av psykopater i t.ex. England (här och här) och USA. Hare ändrade därför metod och gav 2005 ut riktlinjer för kognitiv behandling av s.k. kriminogena behov hos psykopater och att döma av Rusz egen hemsida så är det denna eller en mycket snarlik behandling hon saluför. Denna metod dras med i stort sett samma problem som de tidigare: Det var ofta psykopater som visade goda resultat under själva behandlingen, men det var också dessa som sedan i högst utsträckning återföll i brottslighet. Det gick alldeles utmärkt att lära psykopater nya kognitiva tekniker, men de var fortfarande psykopater. Ett nästan komiskt överdrivet exempel på detta är Salekins metaanalys av studier på behandlingar för psykopati: På ytan ger den ganska gott stöd för att fortsätta behandla psykopater, med en klinisk förbättring på i genomsnitt 62% (p < .01) jämfört med kontroller. Det är ju jättebra! Men vad betyder "klinisk förbättring" då? I mer än 70% av studierna var huvudmåttet behandlarens intryck av patienten, dvs. precis samma misstag som man alltid gjort i behandlingen av psykopati. Man har visat att psykopater, en grupp människor som definieras utifrån sin förmåga att manipulera andra, klarar av att förbättra sitt uppförande under själva behandlingen, trots att man numera vet att detta inte hänger ihop med vad som händer efter behandlingen. Operationen var en framgång men patientens flickvän dog. 

Det är alltså detta som efterlyses i Sydsvenskan nu. Det finns redan möjlighet att studera den grupp män som Rusz skriver om, men det finns inget som talar för att det lönar sig att behandla dem, snarare tvärt om. Utom för Rusz, förstås. Behandlingsprogram för psykopater ger alldeles lysande resultat för behandlaren, om de senaste decenniernas forskning har lärt oss något. Kvinnorna som skriver desperata kommentarer i marginalerna på hennes böcker kommer inte ha någon glädje av att Rusz får som hon vill, däremot.

Visuell drog

I vintras stötte jag på ett debattinlägg om något så andefattigt som pornografi och skrev tillsammans med Emma Frans en replik. Det som fick mig att reagera var det ovanligt osmidiga sättet att förväxla samband med orsak, där debattören byggde större delen av sitt resonemang på att hon träffat många sexualförbrytare som konsumerat porr, vilket måste betyda att porr orsakar sexualbrott. (Jag tänker utgå från att det är självklart för alla varför detta sätt att resonera är tokigt, men det betyder inte att det är ovanligt. Nate Silvers Fivethirtyeight tar upp just detta resonemang applicerat på fotboll i en post från förra veckan för den som är intresserad.) Jag skrev bland annat att det var trams (för det var det) vilket nog bidrog till att ingen av försvararna av teorin om den skadliga porren egentligen brydde sig om vårat inlägg. På det stora hela var det nog ett misstag att ge sig in i något slags porrdebatt och därför tänkte jag nu göra om det en gång till.

Ni förstår, det har utkommit en bok med det kittlande namnet Visuell drog som inte bara handlar om pornografins förmodade skadliga hälsoeffekter utan även försöker göra gällande att den är en drog med samma effekt på hjärnan som kokain och amfetamin. Detta är en liknelse som dyker upp om allt möjligt och jag har tidigare skrivit om att socker inte är särskilt mycket som kokain. Att likna allt som aktiverar hjärnans belöningssystem med kokain är numer en etablerad genre inom alternativmedicin- och självhjälpslitteraturen, så jag kunde inte motstå lockelsen. Något ska man ju göra för att hålla mörkret borta.

Kalla kulor förlag var vänliga nog att skicka mig ett ex av Visuell drog. Författarna Maria Ahlin och Ulrica Stigberg har bägge en bakgrund med att arbeta med trafficking, prostitution och psykisk ohälsa men är inte medicinare eller psykologer, så att skriva en bok om hjärnan var s.a.s. ett modigt val. Så, det första jag har att anföra i den här tänkta sågningen av Visuell drog är att den är ganska… bra? Okej, sågningsmässigt så borde jag väl kunna göra bättre ifrån mig än så (Spoiler alert: det kommer), men huvuddelen av boken känns faktiskt som ett gediget arbete. Större delen av boken tas nämligen upp av intervjuer och brev där ungdomar berättar om sina erfarenheter av pornografi och hur den påverkat deras liv och relationer. Flickor som berättar om sexdebuter som egentligen borde kallas övergrepp, pojkvänner som tjatar till sig sex, pojkar som aldrig fått lära sig grunderna i gränsdragning. Den som minns #prataomdet har en ganska bra bild om vad det handlar om och den som tvivlar på att unga människor växer upp i ett patriarkat borde kanske läsa den här boken, för det hela är retoriskt väldigt övertygande. Ingen som tvivlar på att unga människor växer upp i ett patriarkat kommer läsa den, men i alla fall.

Intervjuade är också personer som på olika sätt forskar om pornografins eventuella effekter på vår hälsa och dessa presenterar sina olika forskningsområden på ett kärnfullt och så vitt jag förstår mestadels korrekt sätt. I den ordning de gör entré i boken så möter vi en läkare från Linköping som disputerat på konsekvenser av tidig sexdebut, en barnmorska som forskar på vilken typ av pornografi som konsumeras i Sverige, en professor i socialt arbete, med flera. Dessa presenterar intressant forskning, även om den inte direkt berör frågan som står skriven i fetstil på baksidan av boken: Vad händer i hjärnan hos den som konsumerar pornografi?

Här hade det varit bra om den här recensionen hade tagit slut.

Problemet är att boken omsider faktiskt försöker argumentera för både att och hur pornografi faktiskt är skadligt, i den medicinska bemärkelsen av ordet. Här spårar det ur rätt snabbt och jag tycker det är befogat att lägga en del tid på att förklara hur. Vi börjar med att backa ett par steg.

Ovan nämnda barnmorska, Magdalena Mattebo, får på ganska stort utrymme beskriva samband hon hittat i sin forskning, där högkonsumtion av pornografi hänger ihop med stillasittande livsstil och konsumtion av grövre former av pornografi. Väntade fynd kanske, men hon resonerar kring möjliga kopplingar till att pojkar inte pratar om sexualitet och ofta inte har annat än pornografi som referens. Framför allt så svarar hon på frågan om konsumtion av pornografi påverkar konsumenten negativt på ett föredömligt sätt:

          För att tala om påverkan behöver vi veta vad det är som orsakar vad. Istället för påverkan kan man tala om samband. Även om vi inte skulle kunna se att pornografin i sig orsakar vissa delar, så kan det vara viktigt att upptäcka att pornografin kan vara en del av ett livsstilsmönster där vissa grupper behöver extra stöd.

Här höll jag på att sluta läsa. Det här låter ju inte alls som den bakvända retorik som retade upp mig och Emma Frans i vintras! Har inte debatten tagit ett steg framåt när man kan resonera kring de samband man ser samtidigt som man håller i huvudet att de inte behöver vara orsakssamband? Boken fortsätter med att en professor Sven-Axel Månsson beskriver hur det finns ett samband mellan högkonsumtion av pornografi och social utsatthet, med frånskilda föräldrar, alkohol, depressiva besvär och en historik av stöld, inbrott, problem i skolan och droger. En observation som är viktig att ta på allvar, enligt honom, och det kan man ju hålla med om. Något senare får han frågan om pornografi gör konsumenten mer våldsam, och svarar att frågan är komplicerad eftersom forskarna inom fältet står delade i två läger och nämner exempel ur bägge läger.

Dessa resonemang gör dock inte så stort intryck på bokens författare och är snart helt bortglömda. Här väljer man nämligen att låta en person presentera vad som sedan hålls för sanning i resten av boken. Denne är en viss Max Waltman, som disputerade 2014 i statsvetenskap om pornografins påstått väldokumenterade skadliga effekter ur ett juridiskt perspektiv. Waltman, som ges betydligt mer tyngd än någon annan i boken, är av en helt annan uppfattning än t.ex. Mattebo och Månsson, i det att han menar att sambanden mellan pornografikonsumtion och olika negativa utfall bevisar att pornografi orsakar dessa. Inom statsvetenskap kan kanske tvärsäkerhet av denna typ vara legio, men i mindre absoluta vetenskaper är sådana påståenden rätt uppseendeväckande.

Waltman gör entré som replik på en av studierna Månsson refererar, där man korrelerat pornografikonsumtion med antal anmälda våldtäkter och funnit ett negativt samband. Med hänvisning till att just anmälningar inte alltid återspeglar faktiskt begångna våldtäkter förkunnar han eller bokens författare, det är lite oklart vem, att studien är ”junk science”. Det må vara hur det vill med den saken (jag är benägen att instämma med omdömet), men på samma sida drar man även slutsatsen att pornografi med s.k. strypsex (i detta fall, när kvinnor utsätts för strypningar av manliga partners) orsakar fem dödsfall om året enbart i Stockholmsområdet, baserat på en Expressenartikel som specificerar att de avlidna huvudsakligen är ensamma män som strypt sig själva. Vad hände här? För att göra det riktigt tydligt hur olika kraven ställs på vad som s.a.s. är junk science, så är antalet anmälda gruppvåldtäkter bara ett par sidor senare ett utmärkt mått på hur många gruppvåldtäkter som faktiskt begåtts och detta orsakas självklart av pornografikonsumtion eftersom flera av förövarna haft pornografi på sina datorer och mobiler. Att samtliga dessa tre spår är minst sagt tveksamma är nog uppenbart för alla, men bakom dem gömmer sig frågan om sexuellt våld mot kvinnor verkligen är något som kommit med pornografin. Om det verkligen föreligger ett betydelsefullt orsakssamband där emellan så borde vi, med tanke på de senaste decenniernas enorma ökning i tillgång på pornografi se stora effekter på det sexuella våldet, men var verkligen den gamla goda tiden så god?

Istället lutar Waltman sin övertygelse på huvudsakligen två typer av källor: Till att börja med, experimentell psykologi där frivilliga försökspersoner med hjälp av pornografi primas till att på ett eller annat sätt uppvisa negativa attityder mot kvinnor i försökssituationen. Sambandet med faktiskt våld mot kvinnor är i detta fall att dömda förövare också mycket riktigt uppvisar negativa attityder mot kvinnor i hög grad, men det är förstås ingen som undersökt i vilken utsträckning deltagare i primingförsök går vidare och begår sexuellt våld mot kvinnor. Waltman framhåller validiteten i denna typ av laboratorieforskning jämfört med den ”junk science” han tidigare bekämpat. Det stämmer i och för sig att den typ av korrelationsstudie som han argumenterar emot tillskrivs lågt värde i t.ex. evidensgradering, men då ska man också komma ihåg att den typ av indirekta, experimentella studier som inom medicin oftast kallas prekliniska inte alls tillskrivs något evidensvärde eftersom de producerar indirekta mått i ett laboratoriesammanhang. (Jag har alla möjliga sorters åsikter om detta, eftersom jag ser mig som prekliniker själv men jobbar kliniskt, men det är en annan fråga.) Det är sant att denna typ av studier har hög intern validitet, men en minst lika viktig fråga i det här fallet är experimentens ekologiskavaliditet, d.v.s. om resultaten kan förväntas stämma överens med beteende under verkliga förhållanden. I just primingförsök har resultaten visat sig vara begränsade till laboratoriet och det är inte alls självklart att de ”femtio år av forskning som funnit att pornografikonsumtion gör män mer sexuellt aggressiva” säger något om sexuell aggression utanför laboratoriet. (För en sammanfattning av problemen med priming, se t.ex. Rolf Degens eller Daniel Kahnemans texter på ämnet.)

För att ta sig runt detta så förlitar sig Waltman på triangulering. Detta är inte uppenbart för den som plockat upp ett exemplar av Visuell drog, utan man får gå till hans avhandling för att hitta källan till tvärsäkerheten som hamnat i tryck. Istället för att se om försökspersoner som fått höga poäng på en skala som mäter attityder som stödjer våld mot kvinnor verkligen blir mer våldsamma, så kan man till exempel fråga dem hur de uppskattar sannolikheten att de skulle våldta om de visste att de inte skulle åka dit. Om då pornografikonsumtion leder till höga poäng på det första måttet och detta också korrelerar med det andra så anser man sig ha triangulerat fram ett orsakssamband mellan det första och det sista måttet. Om vi bortser från det bisarra i att använda självskattad sannolikhet att våldta som mått på faktisk risk att våldta en stund, så är detta precis samma misstag som mer eller mindre avsiktligt begås i stora läkemedelsprövningar med jämna mellanrum. Får man inte utdelning på sitt primärmått (t.ex. dödlighet i den sjukdom man vill behandla) så kan man alltid lyfta fram något sekundärmått (t.ex. effekt på något blodprov som korrelerar med dödlighet i sjukdomen) när man talar sig varm för sitt preparat. Detta sätt att byta ut direkta mått mot sekundära är ett välkänt problem inom medicin (se t.ex. här) och användes under min grundutbildning som undervisningsexempel på fula knep man inte ska gå på. Det kan mycket väl finnas goda skäl att göra en annan bedömning inom statsvetenskap som kanske har traditioner som tillåter större säkerhet än inom medicin och naturvetenskaperna, men i ett sammanhang där man försöker slå fast hälsoeffekter (d.v.s. en medicinsk fråga) så skulle lite metodologisk ödmjukhet vara på sin plats.

När det gäller själva resultatet av denna triangulering så presenteras det i Visuell drog i grova drag, utan direkta referenser: ”Waltman visar på hur pornografikonsumtion orsakar könsbaserat våld”, ”femtio år av forskning som visar att” med flera formuleringar som förstås är svåra att kontrollera riktigheten av. Även om tanken förstås är att man bara ska acceptera detta som sanningar, så kan man ju fråga sig om Waltmans tolkning av forskningen är så självklar. I sin avhandling lutar han en stor del av sin bevisföring på två studier av Malamuth (från 2000 respektive 2012). Den påstådda styrkan med studierna är att de studerar populationer av män uppdelade efter både självskattad risk för att begå sexuellt aggressiva handlingar mot kvinnor och efter hur ofta de konsumerar pornografi. Detta görs för att testa hypotesen att det finns en liten grupp män som p.g.a. att de samlar ett stort antal riskfaktorer för våldsamt beteende är en slags högriskgrupp för sexuellt våld och att just denna grupp ska vara extra ”känslig” för pornografikonsumtion. Mycket riktigt så är det bara i denna högriskgrupp som den senare studien hittar några signifikanta samband, och även den förstnämnda förefaller slå på stora trumman över statistiskt brus när den gör en grej av att det finns svaga samband mellan konsumtion och aggressivitet även i de andra grupperna. (Statistiknörderi: η² (ett mått på effektstorlek) för låg-, medel- och högriskgrupperna var 0.012, 0.012 respektive 0.083, och för att få fram signifikanta samband i lågriskgruppen behövde man lägga cutoff för signifikans vid något okonventionella p < 0.052. Detta löser man genom att presentera data som inte justerats för multipla jämförelser, trots att det framgår att de flesta signifikanta sambanden försvinner när man gör det i post hoc-analysen. I studien från 2012 lyckas man skaka fram ett r2-värde på blygsamma 0.014 genom att poola alla försökspersoner.) Detta verkar stämma rätt väl överens med det Mattebo och Månsson tagit upp tidigare i boken, att det finns en grupp socialt och psykiskt belastade unga män som bland annat konsumerar mycket pornografi som del i sin isolering, och det verkar också vara denna grupp som begår sexuella övergrepp mot kvinnor. (Värt att notera med denna studie är för övrigt att de attityder mot kvinnor som Virtuell drog genom Waltman drar stora växlar på inte verkar spela någon roll för faktiska sexuella övergrepp.) Kan det vara så att unga inte hunnit påverkas så mycket av pornografi utan att den skadliga effekten märks först bland äldre män, såsom har föreslagits? Med tanke på hur små de uppmätta effekterna är så är det definitivt en möjlighet. Eller så är den äldre generationen bara mer sexistisk, trots att de inte hade tillgång till internetpornografi. Att sexuella övergrepp inte ökar trots att tillgången på och konsumtionen av pornografi skjutit i höjden framstår här som rätt självklara, i ljus av de minst sagt blygsamma effektstorlekarna. Oavsett var man ställer sig i frågan om dessa är verkliga effekter eller brus man uppmätt så handlar det om en försumbar effekt när man ställer pornografi bredvid övriga riskfaktorer för alla utom en liten undergrupp av redan belastade män. Det är denna knappt mätbara statistiska effekt av pornografi som Visuell drog genom Waltman och, lite senare, Madeleine Leijonhufvud håller fram som en betydelsefull och kausal orsak till sexuellt våld. Jag skulle inte kalla det junk science kanske, och resultaten hade för all del varit intressanta om de presenterats lite öppnare, men som kausalsamband räknat är detta inte det starkaste.

Varför spelar detta någon roll? Varför har jag just lagt 1200 ord på att granska en avhandling som tas upp i boken? För att det är så här ekokammare fungerar. Stommen i Visuell drog, tagen rakt av från Waltmans avhandling, återfinns redan ordagrant på ett flertal andra ställen. Utöver Leijonhufvud så har ett antal inflytelserika personer (bl.a. före detta och eventuellt blivande justitieminister Beatrice ask) okritiskt upprepat budskapet på DN Debatt, Unizons rapport Porr och prostitution refererar på ett lite smått bisarrt men lika okritiskt sätt (People! Lär er skriva källhänvisningar som folk. Tack på förhand.) till Waltman, med vilken de, ROKS och Sveriges Kvinnolobby förra året drog igång kampanjen Porrfritt för att driva fram lagstiftning mot pornografi. I denna bubbla, skapad av personer och organisationer som i övrigt gör ett viktigt arbete mot trafficking, sexuellt våld, m.m., har man genom att tillämpa väldigt olika standarder för att bedöma forskning som talar för respektive emot ens grundtes – att pornografi orsakar sexuellt våld – lyckats övertyga sig själva om att det finns en enkel lösning på problemet.

Utöver den missriktade säkerheten så är det också ett fasligt moraliserande. Detta är något de själva slår ifrån sig, för att sedan alltid återkomma till att upprepa fakta utan annan mening än att understryka hur förkastliga pornografikonsumenter är. Till exempel så återges en anekdot om hur Citypolisen utreder ”en ung kille som utövat så kallat BDSM-sex” och låter oss veta att han själv tror att det ”i botten finns ett sexberoende”. Här skulle man kunna anföra att polisen knappast kan ha utrett någon för BDSM (en frivillig och laglig sexuell praktik) eller att varken detta eller hans påstådda sexberoende har någon uppenbar koppling till pornografi. Varför är det viktigt att han gillar BDSM? För att han är den sortens underlägsna medborgare ett förbud skulle kunna rensa bort, kanske. Kanske är det bara en färgstark detalj. Det visar sig senare att den unge mannen tagit emot bilder av ”dokumenterade sexuella övergrepp på barn”, vilket låter som en rimligare åtalspunkt och mer uppenbar koppling till pornografi. Med ”dokumenterade sexuella övergrepp på barn” menas dock sannolikt tecknad manga och inte faktiska övergrepp på barn, för att spä på förvirringen. Boken uppehåller sig en stund vid fenomenet och förfasas över den debatt om den så kallade mangadomen som Publicistklubben ordnade 2011, eller snarare att en stor del av de närvarande inte höll med Madeleine Leijonhufvud om att tecknad manga bör vara olagligt. Att den var just tecknad väljer man att hålla inne med, utan föredrar istället det lite mer iögonenfallande ”dokumenterade sexuella övergrepp på barn” för att ge intryck av att personer som på ett eller annat sätt försvarat pornografi också accepterar sexuellt våld mot barn. (För egen del så saknar jag de juridiska kunskaperna för att underhålla en stark åsikt om mangamålet, och är beredd att överlåta tyckandet åt experter som Leijonhufvud. Jag tycker att sexuella överrepp på barn är fel.)

Gränsen mellan effektsökeri och direkt oärlighet är alltid svår att sätta fingret på i texter som både försöker popularisera forskningsresultat och övertyga en läsare om att en viss sida har rätt, men Visuell drog kliver definitivt över den i sina sämsta stunder. Tyvärr återkommer detta i de kapitel som ska reda ut hur pornografi påverkar hjärnan.

Här vänder sig författarna till Lars Olsson, professor i neurovetenskap vid KI och expert på monoaminsignalering, som t.ex. är störd vid beroendesyndrom. Han uttrycker sig försiktigt: Beskriver dopaminets roll i belöningssystemet och hur detta ändras när man utvecklar ett beroende. ”Jag föreställer mig att sexberoende är som alla andra överkonsumtionsberoenden, som av mat, socker eller extrem motion” citeras han med. Ett korrekt och ganska försiktigt påstående. Detta är kärnan i de flesta nya rop på allt fler beroendediagnoser: Man kan bli beroende av precis vad som helst som är belönande. Om man definierar beroende som en dopaminstörning så kan självklart alla beteenden som påverkar dopaminsignalering leda till ett beroende. Av denna anledning infördes konceptet ”behavioral addiction” i den senaste diagnostiska manualen för psykiatrin, DSM 5. Sexmissbruk (som inte är en direkt synonym med pornografimissbruk, även om termerna används så i Virtuell drog) föreslogs som egen diagnos, men avfärdades eftersom forskningsläget är oklart, förvärrad av en oenighet om vilka de diagnostiska kriterierna skulle vara bland förespråkarna. APA, som ger ut DSM 5, förklarar ingående resonemangen här och lyfter fram forskning som talar för och emot förekomsten av pornografimissbruk som just missbruk. En av dessa, en fMRI-studie som jämförde 19 sexmissbrukare med kontroller och såg likheter i hjärnaktiviteten hos missbrukarna med den hos alkoholister, lyfts även fram i Visuell drog. I linje med bokens redan beskrivna tendens att bortse från forskning som säger emot ens tes så nämns inte den studie som visade att pornografiöverkonsumtion snarare liknar ett tvångssyndrom än beroende som APA refererar i sin text. Istället låter man en anonym källa göra gällande att APA utelämnade pornografimissbruk ur DSM 5 på grund av ”yttre påtryckningar, främst politiska”. Detta uppseendeväckande påstående får aldrig någon ytterligare förklaring, men författarna håller det därefter för sant. Här har man lämnat spekulationer bakom sig och befinner sig i trakter där huvudbonader av aluminiumfolie hör till folkdräkterna.

Jag borde inte ha lagt 3000 ord på den här boken. Innehållet i den har redan blivit upplyft till sanning, oberoende av vilken koppling det har till verkligheten, av personer och organisationer som jag i grund och botten önskar all välgång. Det finns en för stark önskan att tro på teserna i boken, vilket vi sett i den senaste tidens debatt. För min del får man gärna försöka förbjuda eller filtrera pornografi på nätet, som författarna föreslår i bokens sista kapitel. Jag irriterar mig nästan lika mycket på att ha blivit något slags försvarare av pornografi, av alla saker, som på hur oärlig och avsiktligt korkad retoriken är i ämnet. Jag tycker att Virtuell drog och materialet den lutar sig på är tillräckligt gediget för att förtjäna en ordentlig granskning, men tror inte att författarna till boken och deras meningsfränder egentligen bryr sig om hur forskningsläget ser ut. Det är klart pornografimotståndarna blir kallade moralister, de moraliserar ju så förtvivlat mycket! Vad hade de väntat sig? Det skulle de ju för all del också kunna kosta på sig, om de var lite ärligare. Men istället så ska vi stå ut med en massa rätt underliga resonemang och halvsanningar om hjärnan och beroende och konspirationer för debatten om pornografi är visst precis så fånig.

Så där, nu har jag tagit pornografi på tillräckligt stort allvar, tycker jag. Var god se titeln på denna blogg för en sammanfattning av porrdebatten.

Dödade kvinnor

Så, Aftonbladet har kört en serie artiklar om dödligt våld mot kvinnor ett tag nu, och det är ju bra. Alla, inklusive kvinnomördare, tycker ju att våld mot kvinnor är oacceptabelt så man kan ju fråga sig varför det inte försvinner. Alla försök att belysa mäns våld mot kvinnor, särskilt det dödliga, borde därför vara välkomna och Aftonbladet förtjänar således en eloge för ansatsen.

Problemet är att den senaste granskningen/krönikan i serien är skit.

Kerstin Weigl och Kristina Edblom är namnen bakom vad som bara kan kallas för ett mellanting mellan granskande reportage och anklagande krönika i Aftonbladets Dödade kvinnor-satsning. Ämnet för texten är att kvinnomördare, i likhet med befolkningen i allmänhet, ofta har haft kontakt med psykiatrin någon gång under livet. Ett antal fall med noga utvalda detaljer som antyder att kanske, kanske skulle psykiatrin kunna ha gjort något (vad sägs aldrig) för att förhindra morden. Som Weigl och Edblom inte så lite raljant uttrycker det:

Tog läkarna reda på att han var svartsjuk, inte accepterade separationen, saknade bostad och gick på försörjningsstöd?

Det enkla svaret på den frågan är förstås "Vet inte, för det valde ni att inte skriva ut", men bakom de tramsiga retoriska frågorna ligger det som kommer fram först i slutet av artikeln: Att det skulle vara ett misslyckande från vården när den inte gör en farlighetsbedömning, vilket på något ospecificerat sätt skulle kunnat användas för att förebygga morden i Aftonbladets granskning.

Så varför hindrade inte psykiatrin dem från att mörda? 

Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering kan väl utförda farlighetsbedömningar identifiera vilka psykiatripatienter som kommer begå våldshandlingar i 70-75% av fallen, samt förutse vilka som inte kommer begå våldshandlingar i ca 70% av fallen. Toppen! Då ska man förstås utföra farlighetsbedömningar på psykiatripatienter så hade man kanske kunnat förebygga upp mot tre fjärdedelar av morden begångna av män som kontaktat psykiatrin! Vetenskapen har gett Weigl och Edblom rätt! Case closed, guldspade till Aftonbladet.

Nej. 

Missförstå mig rätt. Man hade verkligen kunnat förebygga en hel del mord med farlighetsbedömningar. Hur är inte helt uppenbart: Att männen sökt sig till psyk betyder ju inte att de har en psykisk sjukdom, eller att det är den psykiska sjukdomen som gjort dem våldsamma. Det är med andra ord varken säkert att det finns något att behandla eller att det man skulle kunna tänkas behandla är orsaken till våldsbenägenheten. Eller, eftersom Weigl och Edblom nu råkar nämna personlighetsstörningar, att det finns en effektiv behandling som den tilltänkte patienten är beredd att ta emot. Det finns förstås ibland möjligheter till andra lösningar, som oros- och LVM-anmälningar eller kontakt med sociala jourer eller polis. Frågan är om inte artikelförfattarna egentligen bara vill att psykiatrin ska låsa in galningarna och slänga bort nyckeln? (Se där, det är visst inte bara Weigl och Edblom som kan komma med insinuanta frågor.)

Okej, så låt oss för diskussions skull ge psykiatrin i uppgift att utföra farlighetsbedömningar på manliga psykpatienter och som sista lösning tvångsvårda de som faller ut som farliga. Hur bra skulle detta fungera? Ni har säkert redan gissat det, men nu ska vi repetera Bayes teorem.

Risken att en patient som skrivs ut från psykiatrin ska begå ett våldsbrott är 2% på 5 år. Våldsbrott efter psykiatrisk vård är med andra ord ett ganska ovanligt utfall, och vid sådana krävs extremt hög specificitet och selektivitet på ett test för att inte ge väldigt många falska larm. Som SBU konstaterat är specificitet och selektivitet för farlighetsbedömningar långt ifrån detta, 70% respektive 69%. För en given manlig psykpatient som blir identifierad som farlig är därför den faktiska risken att han kommer begå ett våldsbrott inom 5 år inte högre än 4.4%. För att förebygga ett våldsdåd (Inte ens ett mord!) skulle vi därför bli tvungna att låsa in 22 män som inte är våldsamma, och för att förebygga de 172 våldsdåd Weigl och Edblom skriver om skulle man behöva låsa in drygt 3900 män i fem år. Och då skulle många som sagt vara lika våldsamma när de väl släpptes ut, eftersom våldsamhet i sig är ganska svårbehandlat.

172 mord är en enorm siffra. Hade någon förutom gärningsmännen själva kunnat förebygga dem så hade det varit fantastiskt. Psykiatrin kan hjälpa genom att behandla psykisk sjukdom och i vissa fall med kontakter till andra myndigheter, men det är inte den trolleriverksamhet som mer eller mindre avsiktligt okunniga drevjournalister försöker antyda.

Jag ska bli doktor! Igen.

Nu ligger det till så här då va, att jag ska bli riktig doktor på fredag, när jag försvarar min avhandling. Jag hade knappt hunnit spika upp den förrän min handledare upptäckte att den faktiskt riktigt bra populärvetenskapliga sammanfattning jag hade skrivit inte hade kommit med, för jag är helt enkelt inte så värst bra på saker. Så, utifall att någon är intresserad av en crash course i neuronala implantat och gränsytor så tänkte jag bjuda på texten som aldrig gick i tryck. Den som verkligen känner sig manad är välkommen till Belfragesalen på BMC klockan nio på fredag. Jag kommer prata engelska och allt.

Enjoy!

Att mäta nervcellers aktivitet i hjärnan faller in i den kategori av sysselsättningar som i princip är enkla men i praktiken är mycket besvärliga. I princip handlar det bara om att mäta den elektriska spänningen mellan punkt A och punkt B i hjärnan. Nervcellernas sätt att kommunicera - aktionspotentialerna – har en amplitud på ungefär en tiondels volt och den sammanlagda aktiviteten av kalciumkanalerna i nervcellernas dendritutskott kan mätas i tiotals millivolt. Detta är spänningar av en storleksordning som är klart mätbara med en multimeter man kan köpa för några hundralappar på de flesta köpcenter. Den här avhandlingen handlar om en väldigt enkel och samtidigt väldigt besvärlig sak: Att bygga en voltmeter som är tillräckligt känslig för att registrera nervcellsaktivitet i en råttas hjärna, tillräckligt liten för att implanteras i den utan att hjärnan skadas och tillräckligt hållbar för att kunna göra detta under en längre tid.

I början av 1840-talet fick en universitetsstudent i Berlin, Emil du Bois-Reymond, i uppgift av sin lärare att försöka replikera ett experiment som den italienske fysiologen Carlo Matteucci utfört på grodlår ett par år tidigare. I detta hade italienaren visat att grodans muskler genererade en mätbar ström när den skadades och att de kunde användas som ett slags spänningsmätare om man kopplade en elektrod till grodans lårmuskel. Ett problem med denna ”rheoskopiska groda” var att Matteucci bara kunde mäta de allra största spänningarna i grodlåret, eftersom hans mätapparatur genererade spänningar som dränkte enskilda nerv- och muskelcellers elektriska aktivitet. du Bois-Reymond löste detta genom att ställa galvanostaten som användes för att mäta spänningarna i grodan på ett filterpapper dränkt i koksalt som han sedan också lade grodan på. Genom att jorda grodans nervvävnad mot mätapparaturen lyckades han bli de förste som mätte en aktionspotential, den korta elektriska impuls som enskilda nervceller använder för att kommunicera med varandra.

du Bois-Reymonds innovation att jorda vävnaden mot mätapparaturen tog bort den enskilt största bruskällan som fanns vid 1800-talets mitt. Idag tillkommer störningar från ett otal andra spänningskällor, vilket i praktiken är det den ovan nämnda multimetern antagligen skulle plocka upp istället för nervcellsaktivitet om man försökte sig på det föreslagna experimentet utan att skärma av det. Ska man mäta nervcellsaktivitet från ett vaket djur som springer omkring och beter sig så är filterpapper ett dåligt materialval till sin jordelektrod. I det expanderande fält som kallas Brain-Machine Interfaces (förkortad BMI:s) leder man typiskt någon form av kablage genom ett försöksdjurs hud till ett (numer oftast stort) antal implanterade mätelektroder, med något slags integrerad förstärkarapparatur i eller i nära anslutning till djuret. Idag är det i praktiken oftast utseendet på den elektrod man använder som sätter gränsen för vad man kan mäta. En stor mätpunkt med låg elektrisk impedans plockar upp elektrisk aktivitet från ett relativt stort område med ett stort antal nervceller, vilket gör att man kan mäta den sammanlagda aktiviteten hos ett stort antal neuron. En mindre elektrod med högre impedans kommer plocka upp nervcellsaktivitet från ett mindre område med högre upplösning, vilket är bra om man är intresserad av enskilda neuron. Denna sorts elektrod kommer också mäta allt annat med högre upplösning, vilket i praktiken gör hög impedans synonymt med mer brus i förhållande till signal, om man inte hittar på något betydligt bättre än du Bois-Reymonds blöta filterpapper för att skärma av experimentet. Denna avvägning mellan hög upplösning av enskilda cellers signaler och mycket brus å ena sidan och låg upplösning av många celler men mindre brus å andra sidan kan liknas med bländarinställningen på en kamera: Med en vidöppen bländare behövs inte så mycket ljus, men större delen av bilden kommer vara suddig på grund av ett litet skärpedjup. En mer sluten bländare ökar skärpedjupet, men ställer högre krav på omgivande belysning.

Elektroderna i de olika prototyper vi skapat har genomgående relativt höga impedanser. Under optimala förhållanden har detta gett oss väldigt fina registreringar av enskilda celler. Men detta är inte ett implantat som är avsett för optimala förhållanden och tidiga prototyper mätte därför oftast allt annat än nervcellsaktivitet. En stor del av arbetet på elektroderna har därför bestått av att minska impedansen för att öka chanserna att plocka upp nervcellers aktivitet i våra mätningar. För att göra detta måste man öka ytan på den kontakt elektroden har med vävnaden den mäter ifrån. Samtidigt vill vi mäta från en så liten punkt som möjligt för att kunna urskilja enskilda neuron från varandra. För att få en stor yta samlad på en liten punkt har vi belagt mätelektroderna med platina som bildar en fraktalformad beläggning. Detta sätt att samla en stor yta på en liten plats är vanlig i kroppen, där till exempel tarmar och lungor lyckas klämma in enorma ytor på liten plats. Den slutgiltiga versionen av implantatet har tretton mätelektroder med relativt låg impedans, som kan mäta både aktionspotentialer från enskilda celler och fältpotentialer från lokala nervcellspopulationer.

Nästa fråga är implantatets biokompatibilitet, det vill säga hur vävnadsvänligt det är. Detta är det område där vi tror att dagens BMI:s har störst problem och därmed också utvecklingspotential. För att kunna mäta nervcellsaktivitet under lång tid under någorlunda naturliga omständigheter är det viktigt att implantatet påverkar hjärnvävnaden så lite som möjligt. Små implantat är generellt sett bättre än större, vilket hänger samman med inte bara hur stort trauma implantationen  ger upphov till  utan också  hur mycket yta som finns för kroppens celler att reagera mot samt hur stor mekanisk belastning på omgivningen implantatets rörelser i förhållande till kroppen ger upphov till. Ett mycket stort arbete har därför lagts på att göra implantatet så litet som möjligt – bara någon tiondel så tjockt som ett hårstrå. Huruvida den mekaniska belastningen från rörelser verkligen påverkar vävnadsreaktionen har dock varit osäkert, även om många inom fältet antagit att så varit fallet. I en studie visar vi för första gången att det är just implantatets rörelser i vävnaden som ger upphov till en del av inflammationen som omger det. Genom att implantera polymernålar som är flexibla antingen i eller vinkelrätt mot hjärnans huvudsakliga rörelseriktning i skallen kunde vi se att de implantat som kunde följa hjärnans rörelser omgärdades av färre inflammatoriska celler. Framför allt så såg vi också att de implantat som bäddats in i ett tunt lager gelatin för att underlätta implantationen hade fler överlevande nervceller i sin närhet. Exakt vad detta beror på vet vi inte ännu, men tänkbara förklaringar är att gelatinet stoppar lokala blödningar eller lindrar skjuvkrafterna under implantationen. Genom att göra ett mycket litet implantat som är flexibelt och förankrat i vävnaden har vi därför kunnat minska de skadliga vävnadsreaktioner som plågar[J1]  alla som försöker registrera hjärnaktivitet under lång tid.

Så långt framstår det alltså som om alla problem med nervcellsregistreringar kan lösas genom miniatyrisering och inbäddning i lämpligt gelbildande material. Detta gäller dock inte hållbarhet. Väldigt små implantat, som vi tror är nödvändiga för att kunna registrera fysiologiska signaler i hjärnan framgångsrikt, är också väldigt ömtåliga. De bryts lätt av, skadas lättare av vatten och kemikalier och är svårare att hantera. För att ett implantat av denna storlek ska bli praktiskt användbart behöver dessa problem lösas. Till denna avhandling har därför mycket arbete lagts på att testa lödningar, utveckla implantationstekniker och felsöka kontakter, jordningar och andra svaga punkter i konstruktionen.

För att undersöka implantatets förmåga att mäta hjärnaktivitet under fysiologiska omständigheter, det vill säga under så normala omständigheter som möjligt, studerades [J2] den sensoriska hjärnbarkens reaktion på smärta och lätt beröring, för att sedan se hur denna reaktion förändras under mild hudinflammation.Studien visar att smärtstimulering av det inflammerade hudområdet och området omedelbart intill ökar signalfrekvensen i lokala nervceller i hjärnbarken. Samtidigt ger både beröring och smärtstimulering ökad aktiviteten i hjärnbarkens sensoriska bark. Att beröring ger upphov till högre aktivitet efter hudinflammation skulle kunna motsvara den sensitisering som ofta ses i närheten av ett inflammerat hudområde. . Resultaten från smärtförsöket demonstrerar att vår elektroddesign lämpar sig för studier av grundläggande fysiologiska mekanismer under mer naturliga omständigheter än vad som varit möjligt tidigare. Flera frågor kvarstår, framför allt kring vilka faktorer som begränsar förmågan hos elektroder liknande vår att registrera aktivitet från enskilda, identifierbara nervceller under lång tid, vilket förtjänar att studeras systematiskt på samma sätt som flexibilitet och inbäddning i en gelatinmatrix studerats i denna avhandling.

Humanister är så historielösa.

Blir man en bättre läkare av att läsa skönlitteratur? En bättre människa? Så fort någon i vit rock gör något uselt måste vi ha den här debatten. Det ska läsas Camus och hållas seminarier, så att ingen gör något uselt igen. För historia ingår inte längre i en humanistisk bildning.

När Eduard Pernkopf tog sin gymnasieexamen i Österrike i början av 1900-talet så ville han egentligen bli musiker. Faderns död tvingade honom dock att använda sin begåvning till något mer praktiskt, så år 1903 påbörjade Pernkopf den yngre sina medicinstudier i Wien. Medicinska fakulteten i Wien hade sedan 1500-talet varit den norra utposten för den italienska synen på anatomi där blivande läkare, konstnärer och filosofer förevisades dissektioner av avlidna av ett brödraskap som också vårdade den avlidne fram till dödsögonblicket och såg till att begravningen ombesörjdes. Närvaro i nattvard efter dissektionen var obligatorisk för alla inblandade. Hos de protestantiska ärkerivalerna i Jena brändes liken och inget filosoferande ägde rum. Pernkopf, med sin konstnärliga läggning och gedigna borgerliga bildning, hade hittat sitt kall och steg snabbt i de akademiska graderna. När han från sin professur i anatomi blev utsedd till dekan för medicinska fakulteten 1938 hade han också varit medlem i nationalsocialistiska Sturmabteilnung i fem år och drömt om att skapa den perfekta anatomiatlasen ännu längre. Efter att ha rensat fakulteten från alla icke-arier så fick Pernkopf tillgång till nyavrättade lik på män, kvinnor (inklusive flera värdefulla gravida) och barn att låta avbilda i olika stadier av dissektion. Topographische Anatomie des Menschen anses än idag av många vara den mest fulländade anatomiatlasen som existerar och ett stort konstverk, även om hakkorsen och SS-symbolerna diskret retuscherats bort i senare upplagor.

Samtidig med Pernkopf var en ung Konrad Lorenz, som mellan 1928-35 var forskarassistent i anatomi vid fakulteten. Som ung hade Lorenz läst Nils Holgerssons resor och utvecklat ett livslångt intresse för gäss som skulle leda till ett Nobelpris 1973, men först skulle han som övertygad nationalsocialist varna för rasblandning och studera de polska genernas underlägsenhet i ockuperade Poznan. Till skillnad från Pernkopf så refomerades han efter krigsslutet och skrev och debatterade pacifism, rasism och vetenskapsteori med bland andra barndomsvännen Karl Popper.

Hans Berger tog examen från Casimiranium Coburg, läroverket som Johann Wolfgang von Goethe räknade som Tysklands främsta för humanistisk bildning, år 1892. Efter att ha erhållit en läkarexamen i Jena samarbetade han med den stora neuroanatomen Korbinian Brodmann och 1924 registrerade Berger det första elektroencefalogrammet. Kollegorna betvivlade hans fynd och framgångarna uteblev, men genom att gå med i SS och erbjuda sina expertkunskaper till den Erbgesundheitsgericht som avgjorde vilka undermänniskor som behövde steriliseras för den ariska rasens överlevnad så fick Berger ändå 1938 den professur han eftertraktade.

En anekdot till innan någon får för sig att detta handlar om nazism:

Bruno Bettelheim var inte nazist. I mitten av 30-talet doktorerade han i Wien på Kants plats i konsthistorien, men som jude skickades han snart till koncentrationslägren i Dachau och Buchenwald. 1939 flydde han till USA och lyckades genom att ge sken av att hans doktorat var i psykiatri bli en av psykoanalysens förgrundsgestalter på den sidan Atlanten. Han grundade barn- och ungdomspsykiatri som medicinsk specialitet, skrev ett flertal böcker om bland annat litteraturkritik och psykoanalys och populariserade koncept som kylskåpsmodern och parentektomin. Föräldrar till autistiska barn jämförde han med koncentrationslägervakter och med konst, litteratur och hårda spöstraff sade han sig kunna bota autism i en i stort sett helt förfalskad forskningsgärning.

De fyra männen hade det gemensamt att de frodades bland Weimartidens dichter und denker, diktare och tänkare. När dessa byttes ut mot richter und henker, domare och bödlar, gick det som det gick, men i Tysklands konstnärliga och intellektuella elit var de som fiskar i vattnet.

I ljuset av dessa och många andra belästa medicinmäns illdåd är det anmärkningsvärt med vilken tvärsäkerhet Björn Wiman i DN förkunnar att Macchiariniskandalen hade kunnat undvikas om bara de inblandade hade läst mer klassisk litteratur. Men blir man en bättre läkare av att läsa skönlitteratur? Ett experiment som ofta hålls fram som bevis för att läsning leder till ökad empati är en studie som publicerades i Science 2013, som visade att skönlitteratur tillfälligt kunde förbättra det som kallas theory of mind, en form av interpersonell förståelse. En väl studerad grupp med alldeles utmärkt theory of mind är psykopater, så kanske är det inte så konstigt att Tyska Rikets bästa humanistiska läroverk producerade sådana monster. Läkare och läkarstudenter läser så vitt vi vet lika mycket eller mer skönlitteratur än många i motsvarande position i samhället (det har studerats lite av och till, för den som är nyfiken) och på de traditionsrika medicinska fakulteterna har alltid klassisk bildning hyllats.

Men blir man en bättre läkare av att läsa skönlitteratur? P C Jersild ställde frågan i en ledare i DN för snart femton år sedan. Filosofer var mer optimistiska än läkare, svarade han. De senare har själva råkat ut för situationer som satt deras karaktärer på prov skriver han och tangerar det socialpsykologiska fundamentala attributionsproblemet. I ett numera klassiskt experiment från 1967 manipulerades försökspersoner i sina läsningar av texter om Fidel Castro genom att man lät dem tro att författarna antingen skrivit texten av fri vilja eller singlat slant för att ta ställning för eller emot Castro. För våra egna handlingar kan vi lätt se betydelsen av vilken situation vi befinner oss i, men andra människors handlingar tillskriver vi deras karaktär. Försökspersoner som trodde att texterna de läste producerats av slumpen uppfattade ändå författarna till en del texter som partiska till Castros fördel. Kanske önskade de att dessa inbillade författare hade läst mer klassisk litteratur.

Carleton Gajdusek lärde sig observera naturen av sin älskade tant Irene, entomolog på Cornell, och att observera människor av dennas make, poeten farbror Vandee. Gajdusek blev mycket riktigt också en framstående matematiker och biolog som fick ett Nobelpris i medicin 1976 för sin upptäckt av prionsjukdomar, men också en produktiv och empatisk etnolog som aldrig försatte en möjlighet att diskutera litteratur eller poesi i sina böcker eller många brev. 1997 greps han då uppgifter om sexuella övergrepp på de mer än 50 mikronesiska barn han adopterat nådde polisen i USA. Kan en framstående tänkare, människokännare och läsare också vara en av de värsta pedofilerna i modern tid?

Det är lockande att dra slutsatsen att dessa belästa män (Det finns ingen anledning att vara fin i kanten: de är alltid män.) inte kan ha förstått innebörden av vad de läst, inte läst på rätt sätt. En som hade varit öppen för den möjligheten var Ezra Pound, den store poeten och kritikern som upptäckte och stöttade författare som T.S. Eliot, James Joyce och Ernest Hemingway. Den senare skrev om honom:

He defends his friends when they are attacked, he gets them into magazines and out of jail. He introduces them to wealthy women. He gets publishers to take their books. He sits up all night with them when they claim to be dying. He advances them hospital expenses and dissuades them from suicide.

I sin pamflett Läsandets ABC ger Pound sin onekligen väl underbyggda syn på inte bara vad en ung författare behöver läsa, utan också hur och varför, eller för den delen hur man tittar eller lyssnar på en annan människa eller börjar tänka, självständigt eller som någon annan. Fem år senare skrev han för att varna sina vänner för att Franklin D Roosevelt var judarnas marionett och signerade med Heil Hitler. Litteraturen gjorde honom kanske inte så mycket godare, men den gjorde i alla fall hans Cantos, ett långt ode till Mussolini, mer läsbart.

Läsbar är också den artikel om medicinsk etik som Paolo Macchiarini och en annan förespråkare för regenerativ medicin författat tillsammans med en framstående bioetiker från New York University. Den som letar efter noggrant valda ord om vikten av ordentliga djurförsök innan nya behandlingar testas på människa, patientsäkerhet, eller hur tillit byggs mellan forskare, behandlare och patienter kommer inte bli besviken. Vad Macchiarini har för åsikt om Främlingen kan man bara spekulera kring, men bli inte förvånade om den är lika initierad, empatisk och ovidkommande som hans åsikter om medicinsk etik.

Blir man en bättre läkare av att läsa skönlitteratur? Ja, man blir i alla fall en mer välpolerad läkare, och man ska inte fnysa åt vältalighet och språklig förmåga när saker ställs på sin spets. Men nej, så väldigt många hänsynslösa eller rent onda läkare har också varit poeter eller självutnämnda människovänner att beläsenhet knappast kan tas som inteckning för god medicinsk praktik eller rättrådighet. 

Vad bör hända med Macchiarinis artiklar?

Vad ska hända med uppenbara fall av forskningsfusk? Hur nitiskt bör institutioner och redaktörer rota ut ruttna ägg ur redan publicerat material och har detta ens någon betydelse för forskarvärlden i stort? Jag hade egentligen tänkt skriva om detta utan att nämna Paolo Macchiarini, men allt eftersom skandalen kring Karolinskas stjärnkirurg rullas upp i media blir det svårare och svårare att ta upp dessa frågor utan att han kommer på tal. Här följer i alla fall ett försök att reda ut en del kring ovanstående frågor.

Macchiarini är alltså, för den som missat Vanity Fairs smått bisarra reportage om honom och Dokument Inifråns två första program om hans katastrofala transplantationsförsök, kirurgen på Karolinska Institutet som utmanar om titeln Mest Ökända Fuskare Någonsin. Under några år gjorde han sig ett namn som den förste som lyckats transplantera in ett syntetiskt organ täckt med stamceller, tills hans kollegor slog larm om att inte allt stod rätt till. I maj 2015 resulterade detta i en rapport som uppmärksammades i bl.a. Science som slog fast att sju av Macchiarinis artiklar var missvisande eller direkt lögnaktiga. Konkret så handlar det om att experimentera på människa utan etiskt tillstånd och att skönmåla resultaten av kirurgin, inklusive att framställa ett ingrepp som framgångsrikt trots att det ledde till patientens död. Macchiarini själv har reagerat med att skriva ett öppet brev där han anklagar sina granskare för ohederlighet och försvarar sig med att han aldrig tvingats dra tillbaka någon av studierna eller fällts för något och att allt därför är som det ska. Det är inte ofta kirurger säger att operationen var en framgång bortsett från att patienten dog utan att avsiktligt försöka parodiera hela sin yrkeskår. Macchiarini är en fuskare i alla meningsfulla bemärkelser av ordet, men än så länge har de granskade artiklarna inte dragits tillbaka.

Vad innebär det att en artikel dras tillbaka och varför spelar detta någon roll? En vetenskaplig studie kan dras tillbaka på initiativ av författarna eller redaktören på den tidskrift som publicerat den. Orsakerna varierar, men det kan röra sig om allt från relativt oskyldiga saker som att resultaten förvrängts av ren klantighet till att data avsiktligt förfalskats och liknande ohederlighet. Att dra tillbaka en eller rent av flera av sina artiklar kan med andra ord uppfattas som både hedervärt, om det handlar om att rätta ett ärligt misstag, och som en skampåle för den som ertappats med handen i kakburken. Mellan 1982 och 2002 var oavsiktliga misstag den vanligaste orsaken till att studier drogs tillbaka, men andelen artiklar som dras tillbaka på grund av direkt fusk har ökat under senare år till den grad att ohederlighet och fusk stod för två tredjedelar av tillbakadragna artiklar år 2012. Oavsett vilken anledningen är till att en artikel dras tillbaka så blir resultatet att förläggaren markerar den som retracted. Framtida läsare kan granska innehållet, samtidigt som det framgår att artikeln i sin helhet är så bristfällig att resultat och slutsatser inte är pålitliga, oavsett vilken anledningen må ha varit till att den drogs tillbaka till att börja med. Det är den sista försvarslinjen i den akademiska världens referentgranskningssystem som ska stå som garant för vetenskapens transparens och förmåga att rätta sina egna misstag.

Frågan blir då vilken effekt sådana korrigeringar verkligen får. Ett av årets nyord 2015 var faktaresistens, och det finns en oro för att ingen eller alltför få bryr sig om att misstag rättas. I USA marknadsfördes munsköljen Listerine under mer än 50 år som en effektiv behandling mot förkylningar och halsont, tills en federal domstol beslutade att tillverkaren inte bara var tvungen att upphöra med detta och liknande påståenden, utan också offentligt göra avbön från dem. I 16 månader från 1978 till 1980 sändes TV-annonser till den då anmärkningsvärda kostnaden 10 miljoner dollar där alla tidigare påståenden om Listerines effekt mot förkylning drogs tillbaka. Problemet var bara att konsumenter fortsatte att tro att det var en verksam behandling mot förkylning i alla fall, trots att de kände till annonserna. Oron att forskare kanske reagerar mer som konsumenter av munvatten än man hade kunnat önska är välgrundad. Den enskilt mest citerade, vilket räknat kan översättas till mest inflytelserika eller betydelsefulla, tillbakadragna artikeln någonsin har fått mer än 75% av sina citeringar efter det att den drogs tillbaka 2007. Skulle det ens spela någon roll om Macchiarinis artiklar drogs tillbaka? Det går förstås inte att spå in i framtiden, men Macchiarinis fall liknar två andra uppmärksammade fall av forskningsfusk, som hanterats på väldigt olika sätt.

Att fuska i sju studier må vara illa, men än så länge hålls rekordet för flest tillbakadragna artiklar av den japanske anestesiologen Yoshitaka Fujii, som 2012 tvingades dra tillbaka inte färre än 172 enskilda studier. Det hela började redan år 2000 då några forskare i en insändare med mycket illa dold sarkasm konstaterade att Fujiis resultat var ”incredibly nice!” I likhet med Macchiarini hade han strösslat sina artiklar med vad som var tänkt att uppfattas som samvetsgranna rapporter av de biverkningar hans försökspersoner upplevt. Till skillnad från Macchiarini så ”glömde” Fujii inte att nämna att han faktiskt tagit kål på sina patienter. Fusket låg i att uppgifterna om biverkningar var helt och hållet påhittade, vilket också ledde till att det upptäcktes då de följaktligen var orealistiskt lindriga. Tio år och ett antal skandaler senare så var det uppenbart att Fujii dragit samma skröna 172 gånger och samtliga artiklar drogs tillbaka.

Som kontrast till detta tittar vi på Fazlul Sarkar, världsberömd och numera ökänd patolog i USA. För ett par år sedan började folk få upp ögonen för detaljer i Sarkars artiklar på forskningscomunityt PubPeer. Där ägnar sig medlemmar av vad som på engelska brukar kallas post publication peer review, det vill säga ett slags retroaktiv referentgranskning. Histologibilder verkade ha förfalskats och frågetecken dök upp om flera av Sarkars western blots. Det verkar som om åtminstone en handfull av hans mycket imponerande rad av publikationer innehåller direkt fusk. Sarkars blivande arbetsgivare University of Mississippi hörde talas om oegentligheterna och valde att riva hans anställningskontrakt och i ett klassiskt fall av att skjuta budbäraren så ligger Sarkar sedan dess i en rättslig tvist med PubPeer. Till skillnad från Fujii så har Sarkar inte tvingats dra tillbaka någon artikel, i alla fall inte än, men fallet är omskrivet i t.ex. Nature och Science så det är ingen överdrift att säga att han och hans forskning är ungefär så ifrågasatt man kan bli utan att faktiskt dra tillbaka några artiklar.

Så hur står sig Fujiis respektive Sarkars artiklar mot varandra i en jämförelse?

Låt oss börja med att titta på hur det gått för Fujiis artiklar sedan de drogs tillbaka. Både Google Scholar och Web of Science markerar tillbakadragna artiklar, citeringar och har öppna APIn, så har man bara lite programmeringsfärdigheter är det lätt att följa antalet citeringar per år. Tyvärr så har jag inte lite programmeringsfärdigheter så det är inte ett alternativ, men jag är ganska envis. Om man plottar antalet citeringar (För de av Fujiis arbeten som citeras över huvud taget. Förvånansvärt många av de tillbakadragna artiklarna har inte citerats alls. Man kan tycka att en så nitisk fuskare hade kunnat koka ihop lite intressantare artiklar.) före tillbakadragningen, sedan tillbakadragningen minus år 2015 samt till slut för enbart år 2015 så ser det ut så här:

Redan här kan man ana att Fujii kämpat med sin trovärdighet sedan debatten om hans eventuella fuskande tog fart i början av 2000-talet. Antalet citeringar minskar och av de som återstår är flera olika analyser och brev till redaktörer som argumenterar för att Fujiis arbeten baseras på fusk. Men inte alla. Flera av de tillbakadragna studierna citeras i två olika meta-analyser utgivna flera år efter studierna officiellt drogs in och klassificerar genomgående Fujiis studier som välgjorda och tillskriver den fabricerade datan i dem högt evidensvärde. Onekligen finns en tendens till faktaresistens även bland kritiskt granskande forskare. Om man istället plottar andelen av citeringar tillhörande de tre tidsintervallerna så ser det ut så här:

Även om plotten är rätt brusig så ser man en sak rätt tydligt: De flesta av Fujiis citeringar som tillkommit efter att artiklarna dragits tillbaka är i relativt nypublicerade artiklar. Detta stämmer överens med att vetenskapliga artiklar över lag har relativt korta bäst före-datum och flera av dessa citeringar kommer säkert från artiklar som var på väg i tryck när Fujiis artiklar drogs tillbaka. Därför räknar vi antalet citeringar under 2015 också, vilket är tillräckligt långt efter att artiklarna dragits tillbaka för att säkert kunna anta att de texter som citerar Fujii bör ha haft bättre koll. Den mörkröda andelen av citeringarna förefaller också vara betryggande liten. Forskare kanske inte är så dumma i alla fall.

Låt oss nu jämföra med Fazlul Sarkars kritiserade artiklar.

Dessa har som sagt inte dragits tillbaka och det är inte alls säkert att de allihop innehåller avsiktligt fusk, men poängen är inte att avgöra om de borde dras tillbaka utan om de tagit skada av att folk anser att de borde dras tillbaka och skandalerna som följt med detta. Med undantag för en artikel publicerad 2014 så är samtliga publicerade innan Fujiis studier drogs tillbaka. Om man plottar de omdebatterade studierna som ovan så ser det ut så här:

Det finns mycket som skiljer de två forskarna åt, men Sarkar verkar onekligen ha varit populärare år 2015, även om man bortser från hans högre antal citeringar i absoluta tal. Vill man kan man göra ett T-test på andelen av Sarkars publikationer som kom det året och jämföra det med Fujiis publikationer från samma period (jämför man med alla Fujiis tillbakadragna publikationer så får man väldigt stora skillnader, men av uppenbara skäl är de inte att lita på), och det vill vi förstås:

	Sarkar	Fujii
Medelvärde	0,171079	0,056906
Varians	0,019433	0,003184
Observationer	13	13
Antagen medelvärdesskillnad	0
fg	16
t-kvot	2,73727
P(T<=t) ensidig	0,007306
t-kritisk ensidig	1,745884
P(T<=t) tvåsidig	0,014611
t-kritisk tvåsidig	2,119905

I vår ovetenskapliga lilla studie så verkar det i alla fall som om det finns en signifikant skillnad mellan Sarkars och Fujiis popularitet år 2015 (jämfört med tidigare år), till den förstnämndes fördel. Fujiis vetenskapliga karriär förefaller vara över i och med tillbakadragningarna. Han har fortsatt att publicera nya, förmodat korrekta studier sedan 2012 som (egenciteringar oräknade) citerats sammanlagt sju gånger. Ouch. Sarkars inflytande däremot, knatar på relativt obehindrat. Detta kan delvis förklaras av att välciterade artiklar har längre livslängd än sina mindre populära syskon, men även Fujii har en del rätt framgångsrika publikationer, som dock är mer eller mindre stendöda sedan de drogs tillbaka.

Frågan är då vilken bana vi vill att Macchiarinis karriär ska ta. Som fusk räknat är hans artiklar ytterst genomsnittliga: Publicerade i stora tidskrifter med ansvaret spritt över många medförfattare och publicerade från länder med tvivelaktig forskningsinfrastruktur, som t.ex. Ryssland. Det som gör Macchiarinis fusk så unikt är inte kopplat till rent vetenskapliga värden, utan att han tagit livet av folk som hade kunnat leva fullgoda liv och hans slående kluster B-personlighet. Icke desto mindre så spelar det roll om de kritiserade artiklarna får finnas kvar som del av den nominellt respektabla forskningsvärlden. Med tanke på att fusket är publicerat i så pass väl ansedda tidskrifter som de är, som i och för sig naturligtvis drar till sig fler fuskare men därför också är väldigt nitiska när det gäller att dra tillbaka tvivelaktiga artiklar så är det inte otroligt att så också kommer ske, förr eller senare. Men inte minst av rättviseskäl är det önskvärt att Macchiarinis karriär blir som Fujiis och inte som Sarkars.

#adhdpiller

Så. Den löjliga hashtaggen i titeln är alltså inget jag själv hittat på. SR:s program Vetenskapsradion har kört en granskande serie med det smått effektsökande namnet ADHD och pillerboomen som de senaste veckorna tagit upp olika alarmerande aspekter av alla journalisters favoritdiagnos. Serien drog på sig kritik redan innan den sändes, bland annat från mig, för att att manuset i annonseringen verkade följa SVT:s rätt förskräckliga program på samma ämne från i våras. Därför blev jag positivt överraskad när de första avsnitten sändes förra veckan, för att dessa inte var så usla som befarat. Flera forskare tilläts ge nyanserade för- och emot-resonemang om frågor som inte är helt enkla i intervjuerna och jag började undra om jag inte varit lite orättvis mot SR. 

Den här veckans avsnitt (1 och 2) har dock ganska tydligt gjort klart att farhågorna var välgrundade, men också illustrerat vad som ofta går fel när journalister slår klorna i vetenskap.

Veckans första avsnitt om ADHD handlar om Allen Frances kritik mot den amerikanska diagnosmanualen DSM 5 i synnerhet och diagnoser i allmänhet. Frances är en pensionerad psykiatriker som på äldre dagar gjort sig ett namn genom att kombinera raljanta utfall mot allt och inget med att på ett rätt formelaktigt sätt envisas med att rabbla upp sina meriter från framför allt 70- och 80-talen på ett iögonenfallande Guillioueskt sätt. Tesen han saluför i Vetenskapsradions inslag kan sammanfattas så här: Big Pharma kan inte påverka det system som diagnoser ställs med, men i jakt på ökade intäkter så har läkemedelsindustrin blivit väldigt duktig på att utnyttja det. I USA har detta lett till en omfattande överdiagnosticering av både psykiatriska och somatiska sjukdomar, främst på grund av avsaknaden av fungerande marknadsreglering. Allt detta är okontroversiellt, men Frances slutsats att man därför måste avskaffa inte bara det befintliga systemet, utan systematisk diagnostik över huvud taget. Tanken är att en psykiatri liknande den som fanns under 1900-talets första hälft, där psykiatrikern var mer konstnär än läkare, skulle bli så oförutsägbar att Big Pharma inte skulle hitta något system att exploatera för profit. Detta är inte helt okontroversiellt, men det följer en intern logik. Att det är just systematisk diagnostik i allmänhet och inte bara DSM som är måltavlan framgår av att även ICD, WHO:s egna diagnosmanual (som SR:s journalister karaktärstypiskt genomgående benämner IDC), också får klä skott för kritiken helt enkelt för att den är en systematisk samling av diagnoser. Det är alltså det systematiska, vetenskapliga arbetet med konkreta diagnoser inom psykiatrin som framställs som ett problem här.

Men man kan ju ändra sig! Mot slutet av måndagens program lanseras uppfattningen att "det är dags att skaffa nya sätt att diagnosticera psykisk sjukdom", i bemärkelsen att det vore mycket bättre om vi visste exakt vad som orsakade psykiska sjukdomar och om det dessutom fanns ett enkelt sätt att mäta detta. Detta tas upp eftersom amerikanska National Institutes of Mental Health delat ut enorma anslag till forskning för att ta fram sådana biomarkörer för psykisk sjukdom, utan att det påverkat utformningen av DSM.  Här har SR skakat av sig resonemangen om att förhindra läkemedelsindustrin från att exploatera diagnosmanualer för att istället undra om det inte är fel diagnosmanual man har i USA. Helt plötsligt är alltså systematisk diagnostik något önskvärt, bara det sker på ett mer biologiskt sätt.

Men man kan ju ändra sig! I tisdagens program, som handlade om den franska psykiatrins underdiagnostik av ADHD, är felet med DSM istället att den har ett alldeles för biologiskt synsätt. Frankrike har nämligen en alldeles egen diagnosmanual som i mycket högre grad än DSM och ICD följer Freuds läror. Att detta också är en av huvudskälen till att fransk psykiatri är tämligen ökänd internationellt dyker i förbifarten upp när en fransk psykiatriker medger att det i och för sig inte finns så bra vetenskapligt stöd för den franska psykiatrin, men att han ändå tycker att den är rätt bra.

Nu börjar det bli uppenbart varför detta inte ska förväxlas med vetenskapsjournalistik bara för att namnet på programmet råkar vara Vetenskapsradion. Intervjuerna med forskare, patienter och anhöriga är mycket välgjorda och nästan alla som får komma till tals har intressanta saker att bidra med. Utöver de kontroversiella figurerna som redan nämnts låter man också svenska forskare få kommentera det som sagts ganska ingående. På det stora hela så är det ett ganska bra debattprogram. Något som nästan helt saknas är däremot vetenskap. Vid några enstaka tillfällen nämns vetenskapliga studier om det som är frågeställningen för programmet, men på det stora hela är innehållet helt baserat på att folk tycker saker. 

Frances tycker till exempel att det är absurt att nästan en fjärdedel av USA:s befolkning drabbas av en kortare eller längre episod av psykisk sjukdom varje år, och att det snarare borde röra sig om ungefär 5% av befolkningen. Detta har han säkert sina skäl till att tycka, men WHO:s data ger snarare stöd för att det är Frances som är ute och cyklar. När man ändå intervjuade forskare från KI hade det ju kunnat vara klädsamt att intervjua Paul Lichtenstein som råkar forska om just prevalensen av ADHD och medicineringens effekt på suicidalitet (eller åtminstone läsa en artikel eller två på området), men istället nöjer man sig med en fransk psykiatrikers filosoferande om postmodernitet (Hans ord, inte mitt.) och vad hans magkänsla säger i frågan. I avsnittet om ADHD-medicineringens biverkningar (och ingen förnekar att dessa finns) gör man ett stort nummer av varningarna för att ADHD-medicinering skulle kunna leda till självmord, men man bemödar sig inte att försöka reda ut om de aktuella medicinerna faktiskt ökar risken för självmord. (Strattera verkar inte göra det och metylfenidat är inte sämre än Strattera, om någon undrade.) Efter att i flera avsnitt ha upprepat budskapet att det ökande antalet ADHD-diagnoser till så mycket som 5% av svenska pojkar måste vara en del av en överdiagnostik så nämndes i tisdagens avsnitt i förbigående en metaanalys som satte den verkliga prevalensen kring 7%, men då bara för att den franske psykiatrikern var mitt inne i sin utläggning om postmodernitet och behövde något att inte tro på. Vad gäller ambitionen att göra psykiatrin mer biologiskt grundad så är detta ett enormt ämne med flera egna tidskrifter och stora forskningsanslag, men det räcker inte att bara bestämma att DSM ska grundas på biologiska förklaringar av psykisk ohälsa om inte forskningen kan leverera svar. De omtalade och efterlängtade prykiatriska biomarkörerna har det hittills i år publicerats knappt 700 vetenskapliga studier på, men inget av detta är validerade eller tillförlitliga metoder redo för praktiskt bruk. Att kritisera DSM för att inte inkludera kunskap som kanske aldrig kommer finnas är en smula fånigt.

Det är förstås inget fel på lite debatt, eller ens att man alltid väljer att ge färgstarka stollar lite extra utrymme för att det gör lite torra ämnen som epidemiologi och psykiatri mer underhållande. Dessa är journalistiska överväganden som jag i grund och botten inte förstår mig på och därför inte lägger mig i. När det gäller just vetenskapsjournalistik så tänker jag sticka ut hakan och säga att den inte förtjänar sitt namn om man separerar den för mycket från vetenskap. Precis som den mysige franske psykiatrikern bedyrar att mysig fransk psykiatri kan vara bra trots att den är ganska ovetenskaplig så kan jag köpa att Vetenskapsradions serie om ADHD kanske är bra åsiktsjournalistik, men den är inkonsekvent, tramsig och ovetenskaplig.