Relationspsykopater

I onsdags körde Sydsvenskans livsstilssidor en artikel där psykologen Eva Rusz efterlyser att diagnoskriterierna för psykopati vidgas för att inkludera "relationspsykopater", ett begrepp hon hittat på själv och skrivit flera bästsäljande självhjälpsböcker om. Dessa är empatilösa och kalla män med en dubbelnatur, som ena stunden kan vara charmiga och intagande för att i nästa vara manipulativa och våldsamma. Den som saknar ämnen att må dåligt över rekommenderar jag att läsa anteckningarna som kluddats i marginalerna till Rusz bok Varför hatar män kvinnor som älskar dem på Malmö Stadsbibliotek av, får man anta, kvinnor som lånat boken och känner igen sig. Det verkar inte finnas någon brist på elaka män, men det visste väl alla redan. Nu har Rusz i alla fall kommit ut med en sprillans ny bok som heter just Relationspsykopater, och artikeln i Sydis får väl ses som en del av marknadsföringen av den. Så nu ska vi prata om psykopati. Vi börjar med vad jag ser som Rusz centrala argument:

För att en psykoterapeut ska kunna ställa diagnosen psykopati krävs att personen det handlar om inte bara visat exempel på bland annat ovan nämnda egenskaper utan även begått en kriminell handling.

-Men så länge man inte kan ställa den diagnosen på en relationspsykopat kan personen fortsätta bete sig kriminellt mot sin partner utan att någon annan känner till det och undkomma straff.

Eva Rusz efterlyser därför en ändring av diagnoskriterierna för att kunna klassa någon som psykopat även i dessa fall så att lämplig behandling kan sättas in.

Jahaja. Innan vi tar itu med det jag egentligen tänkte skriva om - diagnosticering och behandling av psykopati - så måste vi bara pausa lite och beundra det cirkulära i att ondgöra sig över att kriminella personer undkommer straff för att de inte begått några kriminella handlingar. Jag är inte jurist men jag tror jag förstår hur det kan bli så! Mycket oklart hur detta skulle förändras för att man kallar dessa laglydiga kriminella för psykopater - det är en diagnos och inte ett brott. Också lite oklart hur man ska kunna diagnosticera beteende som ingen utomstående känner till. Men det finns en kärna i det här som är värd att ta på allvar och för tydlighets skull tänker jag omformulera den så här: Det vedertagna sättet att diagnosticera psykopati förutsätter beteenden som är kriminella, men psykopatikonstruktionen inom psykologi inkluderar också en personlighetstyp som är oberoende av t.ex. brottsligt beteende. Individer med denna personlighet slinker obemärkta förbi och därför Rusz vill vidga diagnosen för att kunna behandla dem. Jag tror att detta är en ganska rättvis sammanfattning av Rusz ståndpunkt, men om någon uppfattat den på något annat sätt så är jag beredd att ändra mig.

Varför är det så här? Har ingen tänkt på detta förut? Varför hänga upp sig på ett beteende som är sekundärt till en personlighet om det är personligheten som är det centrala och skulle det inte vara en jättebra idé att behandla bort psykopati om beteendet nu gör så stor skada? Varför är alla utom Eva Rusz så korkade?!

Nu tar vi det lite lugnt. 

Psykopatibegreppet har en brokig historia. Under 1900-talets mitt bytte det namn fram och tillbaka mellan psykopat och sociopat men var på det hela taget ganska vagt definierat och saknade i stort sett empirisk grund eller validitet. Det fanns en massa kallhamrade män som fyllde upp fängelserna och man i stort sett postulerade att de var något särskilt, låt kalla det psykopater. Under 70-talet studerades denna grupp människor mer systematiskt vilket mynnade ut i Hares tvåfaktormodell för psykopati på 80-talet, och sedermera hans Psychopathy Checklist (PCL-R) från 1991 som än idag är det vedertagna sättet att mäta och diagnosticera psykopati. Tvåfaktormodellen innebär att psykopati delas upp i en beteendedel och en personlighetsdel. Beteendedelen fokuserar på manipulation, bristande affekter och narcissism och liknar men är inte synonym med narcissistisk personlighetsstörning i DSM IV och DSM5. Personlighetsdelen är den Rusz opponerar sig emot, eftersom den som mått på antagonism, impulsivitet och normbrytande beteende bland annat inkluderar brottslighet, och motsvaras i DSM IV och DSM5 i stort sett av diagnosen antisocial personlighetsstörning. Notera att psykopati över huvud taget inte existerar som diagnos i varken DSM5 eller WHO:s motsvarighet ICD10, vilket gör Rusz rop på förändrade diagnoskriterier ännu underligare. Psykopati som begrepp är i strikt bemärkelse endast användbar inom forskning, även om det halvofficiellt fortfarande förekommer i klinisk verksamhet som arbetsdiagnos, i synnerhet inom rättspsykiatrin.

Därmed inte sagt att psykopater inte förekommer utanför fängelserna! Det är ett erkänt problem inom forskningen på psykopati att PCL-R lutar sig så mycket på antisocialt beteende, inklusive brottslighet, och sedan mitten av 90-talet har psykopatiska drag i normalbefolkningen studerats allt mer. Med början i Levensons och sedan Lilienfelds studier av vad som kommit att kallas sekundär psykopati (dvs. den manipulativa och affektsvaga delen, vad Rusz hade kallat Relationspsykopater™) i normalbefolkningen så uppstod behovet av ett nytt diagnostiskt verktyg, och Hare utvecklade därför the Self Repot Psychopathy scale (SRP samt senare SRPII) som korrelerar som förväntat med tvåfaktormodellen och halvbra med andra personlighetsmått:

Vad är då psykopatibegreppet ens användbart för? Något förenklat kan man sammanfatta det så här: Höga poäng på PCL-R korrelerar med risk för framtida våldsamhet och återfall i brottslighet samt korrelerar negativt med behandlingsbarhet av dessa beteenden. Flera psykiatriska tillstånd kan bidra till våldsamhet och brottsbenägenhet: psykos, missbruk, ADHD, etc. De flesta av dessa är i allra högsta grad behandlingsbara och behandling är därför en prioritet. Psykopater, däremot, har länge ansetts vara behandlingsresistenta av de flesta inom området, trots flera ambitiösa försök att ta fram behandlingar specifika för psykopati.

Detta är inte helt okontroversiellt. Hare själv föreslog redan 1970 att en s.k. therapeutic community där psykopater fick öva upp att ta potentiella offers perspektiv för att bygga upp empati hade visst empiriskt stöd (t.ex. här och här), men studierna saknade kontrollgrupper. Det var inte förrän Rice kvasiexperimentella studie från 1992 som metoden studerades systematiskt. Metoden visade sig vara effektiv för brottslingar som inte var psykopater, men att psykopater begick fler våldsdåd och brottsliga handlingar efter behandlingen. Studiens författare drog slutsatsen att det mycket riktigt kunde vara väldigt värdefullt för psykopater att lära sig läsa sina offers känslomässiga svar och sätta sig in i deras situation, men inte på det sätt det var tänkt. Andra studier har sedermera gett liknande resultat, men metoden är fortsatt populär inom diverse rehabiliteringsprogram med hög förekomst av psykopater i t.ex. England (här och här) och USA. Hare ändrade därför metod och gav 2005 ut riktlinjer för kognitiv behandling av s.k. kriminogena behov hos psykopater och att döma av Rusz egen hemsida så är det denna eller en mycket snarlik behandling hon saluför. Denna metod dras med i stort sett samma problem som de tidigare: Det var ofta psykopater som visade goda resultat under själva behandlingen, men det var också dessa som sedan i högst utsträckning återföll i brottslighet. Det gick alldeles utmärkt att lära psykopater nya kognitiva tekniker, men de var fortfarande psykopater. Ett nästan komiskt överdrivet exempel på detta är Salekins metaanalys av studier på behandlingar för psykopati: På ytan ger den ganska gott stöd för att fortsätta behandla psykopater, med en klinisk förbättring på i genomsnitt 62% (p < .01) jämfört med kontroller. Det är ju jättebra! Men vad betyder "klinisk förbättring" då? I mer än 70% av studierna var huvudmåttet behandlarens intryck av patienten, dvs. precis samma misstag som man alltid gjort i behandlingen av psykopati. Man har visat att psykopater, en grupp människor som definieras utifrån sin förmåga att manipulera andra, klarar av att förbättra sitt uppförande under själva behandlingen, trots att man numera vet att detta inte hänger ihop med vad som händer efter behandlingen. Operationen var en framgång men patientens flickvän dog. 

Det är alltså detta som efterlyses i Sydsvenskan nu. Det finns redan möjlighet att studera den grupp män som Rusz skriver om, men det finns inget som talar för att det lönar sig att behandla dem, snarare tvärt om. Utom för Rusz, förstås. Behandlingsprogram för psykopater ger alldeles lysande resultat för behandlaren, om de senaste decenniernas forskning har lärt oss något. Kvinnorna som skriver desperata kommentarer i marginalerna på hennes böcker kommer inte ha någon glädje av att Rusz får som hon vill, däremot.