Det är trams: 2013

Att sia om framtiden

En fråga som dyker upp i debatter om vården är vilka risker som kan förutsägas genom olika former av screening. Detta kan vara risken för hjärt-kärlsjukdom, bröstcancer eller vad som helst. Rent statistiskt finns riskfaktorer identifierade för nästan allt man kan tänka sig och det är oftast inget problem med att råda någon att t.ex. sluta röka, även om inte alla följer råd bara för att de råkar vara goda. Problemet uppstår när en förutsägelse ska åtföljas av en mer konkret åtgärd, i form av ett läkemedel eller annan insats. I lördags drog Aftonbladet till med ett skolboksexempel på hur fel det kan bli.

Aftonbladet driver ett projekt som kallas Dödade kvinnor med syfte att upplysa och skapa opinion mot det dödliga våldet mot kvinnor i Sverige. Det har vunnit priser och verkar rent allmänt vara ett försök att göra något bra. I Kerstin Weigls krönika blir det dock tokigt. I den ropar hon efter att vården ska bli en vakthund som sållar ut de män som riskerar att begå ett våldsbrott i framtiden.

Jag vet: det är svårt att förutsäga vilka sjuka och deprimerade män som kan bli farliga. Metoderna för riskbedömningar är osäkra. I vart fjärde fall blir det fel, visar forskning.

Detta är en extremt problematisk inställning till riskbedömningar. Weigl är iofs ärlig nog att medge att bedömningar av detta slag är osäkra (och efterlyser bättre senare i krönikan), men har uppenbarligen inte förstått vad osäkerheten betyder. Dessutom har hon fel i sak.

SBU gjorde en genomgång av metoderna för att förutsäga våld i samhället år 2005.Weigls påstående om att var fjärde fall skulle bli fel verkar taget från slutsatsen att det i bästa fall går att uppnå 75% precision med nuvarande metoder, vilket kanske kan verka vara ungefär samma sak. Oavsett om detta är källan till påståendet eller inte betyder dock siffrorna två mycket olika saker.

Den metod för riskbedömningar som beskrivs fungerar så att en checklista med 20 kriterier rörande psykisk hälsa, sociala situation, etc. fylls i för en viss person. För varje kriterium som uppfylls (t.ex.Orealistisk framtidsplanering eller Problem på arbetsmarknaden) ges ett poäng och ju fler poäng en person samlar på sig desto mer sannolikt anses det att denne ska begå en våldshandling i framtiden. Frågan är förstås hur säker man vill vara innan man beslutar att en specifik individ utgör en risk. De som uppfyller alla kriterier är med mycket hög sannolikhet våldsamma, men de flesta våldsamma individer uppfyller inte så många kriterier. Med 75% precision åsyftas i detta fall en graf där bedömningens sensitivitet och specificitet plottats som funktioner av varandra. Så här:

Om man följer den blå linjen från vänster till höger ser man att den gör 20 hopp uppåt. Varje hopp motsvarar den ökade säkerheten att en person är våldsbenägen när ett kriterium på checklistan uppfylls. För en metod som inte är bättre än slumpen skulle linjen följa den röda diagonalen. Den blå linjen sägs ha 75% precision och den röda 50% för att den förra har 75% av grafen under sig och den senare bara halva. Detta betyder inte att riskbedömningar med denna metod har rätt tre av fyra gånger.

Nu ska vi prata om Bayes teorem.

Om man känner till en metods sensitivitet och specificitet samt hur vanligt det man testar för är kan man med hjälp av Bayes teorem beräkna sannolikheten att ett mätresultat verkligen stämmer. Män begår i runda slängar 10 000 våldsbrott per år, även om flera brott förstås kan begås av samma person, så låt oss räkna med i runda slängar 0.2% risk att en slumpvis utvald svensk man ska begå ett våldsbrott inom ett år. Då måste vi bara välja hur många av bedömningskriterier som måste vara uppfyllda för att vi ska anse att en person riskerar att tillhöra de 0.2 procenten för att kunna räkna ut hur sannolikt ett postitivt utfall är. Om man sätter 14 uppfyllda kriterier som gräns kommer man t.ex. upptäcka ungefär 75% av alla väldsbenägna män, vilket kanske Weigl tolkar som att ha rätt i tre av fyra fall, men samtidigt kommer 30% av alla som inte är våldsamma också pekas ut. Om man räknar på detta ser det ut så här:

(P(specificitet) x P(prevalens))/P(sensitivitet) = P(sant positiv)

(0.75 x 0.002)/0.3 = 0.005

Det vill säga, en person som uppfyller fjorton av tjugo kriterier i den bästa tillgängliga riskbedömningen är med 99.5% säkerhet felaktigt utpekad. Man kan förstås välja att lägga sig på andra nivåer, men så mycket bättre kommer det inte att bli. Att bara ha fel om en av fyra är en dröm. Räknar man på mord blir det än mer absurt: Det lagförs ungefär 150 mord, dråp eller försök därtill om året begångna av män. Det är med andra ord 0.0075% chans att en person som pekas ut som våldsam av den här formen av screening kommer försöka mörda någon inom ett år.

Läs nu Weigls artikel en gång till. Lägg märke till att varningssignalerna som hon anser borde ha fått vården att reagera.

•41 män som dödade hade haft kontakt med psykiatrin.
 •Ännu fler – 27 procent - hade andra vårdkontakter, ofta för missbruk. •24 män – mer än var tionde - hade en pågående kontakt med psykiatrin och sökte hjälp veckorna före mordet.

Några av mördarna uppfyllde med andra ord två av tjugo kriterier och detta borde ha resulterat i någon form av åtgärd. Men för att upptäcka 30 av de 41 mördarnas våldsbenägenhet i förväg baserat på 75% sensitivitet hade man blivit tvungen att peka ut 14970 personer som inte var våldsbenägna. Nu tänker jag inte beklaga mig över hur många som pekas ut oskyldigt (det är ju trots allt 100%), men tanken var trots allt att dessa 15000 potentiella våldsverkare skulle förhindras från att begå brott på något sätt? 15000 per år är många kunder.

Dessa är för övrigt kriterierna:

Som ni ser är det en minoritet av faktorerna som är frågor för vården. Män med problem på arbetsmarknaden skulle ju lika gärna kunna pekas ut som potentiellt våldsamma av Arbetsförmedlingen och skolan skulle ju kunna sålla ut de tidigt missanpassade. Dessa riskfaktorer stämmer för övrigt enbart för män, men så är ju manligt kön är trots allt den bästa prediktorn för våldsamhet.

P.S. Tillsätt Finasterid i kranvattnet.

P.P.S. Jag vet inte om kemisk kastrering med Finasterid minskar mäns våldsamhet, men det skulle vara kul.

Olika saker Ninjasysters familj ställt till det med under tidens gång

Ni vet när man är helt säker på att en fråga har ett enkelt svar men så visar det sig att forskare är lata och ingen har bekräftat det du innerst inne vet är sant?

Kära PubMed. Jag är inte arg. Jag är bara besviken. Du borde kunna det här. Men nej, här har jag fått sitta uppe halva natten och hitta på ett svar åt dig. Nej, ställ dig inte upp för min skull. I got this.

Nu vill jag inte vara den som pekar finger, men ALLT DET HÄR HADE KUNNAT UNDVIKAS om bara Ninjans förfäder varit nöjda med kroppsformen klump. Men så kom kambrium för en örti miljoner år sedan och då skulle det bildas ett fram och ett bak och höger och vänster och andra nymodigheter.

Det började med Homeoboxgenerna, vars aktivering under fostertiden gav djur en ände med en mun i, en annan med en anal i och en massa segment däremellan förbundna med en gastrointestinalkanal. Hur de olika Homeobox (eller HOX) förändrats och reglerats på olika ställen i embryon över tid kan, väldigt förenklat, förklara kroppsplanerna för alla metazoa. Så här:

Detta funkade under omständigheterna väl. Djur klarade sig ganska bra när de i stort sett var rör man stoppade mat i ena änden på och fick ut bajs i den andra. Sniglar sniglade sig, sjöstjärnor sjöstjärnade. Familjen Ninja trodde att de hade situationen under kontroll. Men mycket vill ha mer och helt plötsligt skulle munnen sitta på ett huvud med en hals och allt. Nu säger ni säkert att en skalle på en ryggrad var en av de bästa idéerna under hela evolutionen och att den möjliggjorde oöverträffade nivåer av rörlighet och intelligens (Ledsen bläckfiskar, ni räknas inte. Ni är sämst.), men det var också då det började bli lite trassligt.

Enklare ryggradsdjur liknande lansettfiskar och nejonögon började använda munnen för att filtrera vatten över gälspringor för att utvinna syre. Genom barje gäl gick en artär från en annan av ryggradsdjurens nyheter den ventrala bukaortan till fiskens dorsala ryggaorta med det nu syresatta blodet. Så här:

Detta verkade säkert smart at the time, men har ställt till det för generationer av anatomistudenter. Ganska snart skulle det vara en massa nya saker på huvudet, som käkben och leder och herregud vem var det som kom på det där med ansikten, egentligen? Numera börjar gälanlagen vandra väldigt tidigt under fostertiden, för att bilda allt från pannben till lungor och eftersom familjen Ninja varit fruktansvärt struliga är allt det här så ologiskt att det är näst intill omöjligt att lära sig allt utantill. Fråga vem som helst som försökt lära sig kranialnervernas sträckning. Den enda trösten är att detta styrs av reglergenen Sonic Hedgehog (eller Shh) och det är i alla fall ett bra namn på en gen om jag någonsin sett ett. Genom ett finurligt (vissa skulle kanske säga kaotiskt och kontraintuitivt) samspel mellan Shh och Homeoboxgenen HOXA3 förvandlas ovanstående fiskartärer till ett artärträd som är mer bekant för människor:

Lite förenklat drar sig det tredje gälsegmentet mot munnen, styrd av Shh, där styrgenerna Prx1 och 2 får det att bilda käkbenet, arteria maxillaris och större delen av det vi skulle kalla för munnen. Shh styr även bildandet av buccohypofysealkanalen som hos människor inte har så stor funktion utöver att ge folk gomspalt ibland. Hos fiskar kan den se ut så här:

Varför spelar då detta någon roll för Ninjasyster? Jo, för när Shh och Prx styrde artärer mot munnen hade de en annan effekt på dem, nämligen att de påverkade uttrycket av Angiotensin 2-receptorer i blodkärlens vägg. Shh styr nämligen Angiotensinreceptoruttrycket i celler kallade myofibroblaster:

Angiotensin är ett ämne som utsändras av njurarna för att reglera hur öppna eller stängda mellanstora artärer ska vara. Genom att öka eller minska utsöndringen av angiotensin kan därför njurarna reglera blodtryck och styra blod från en del av kroppen till en annan. Det finns många andra ämnen (adrenalin, noradrenlin, kväveoxid, etc.) som också är inblandade, men i sammanhanget räcker det med att kärlen kring munnen inte reagerar likadant som andra blodkärl, när man till exempel rodnar efter träning.

Detta tror jag för övrigt förklarar en av de konstigaste och, tror jag, fortfarande mystiska läkemedelsbiverkningarna, nämligen angioödem orsakade av ACE-hämmare. ACE-hämmare är ett av internmedicinares föredragna sätt att interagera med andra människor, i den bemärkelsen att de skriver ut dem till allt som rör sig just för att hämma utsöndringen av angiotensin i blodtryckssänkande syfte. En av läkemedlets ovanligare men läskigaste bieffekter är att läppar, tunga och svalg, motsvarande precis det område som beskrivits ovan, svullnar upp när lokala blodkärl börjar läcka vätska ut i vävnaden. Ingen vet varför och därför är det hart när omöjligt att häva bullnaden innan patienten kvävts till döds. Jag föreslår att det är familjen Ninjas pillande på tredje gälbågen som ställt till det, precis som det nog är därför Ninjasyster blir så blek om munnen när hon tränat.

Eller så kniper hon bara med munnen som en annan sipp arbigga när hon springer.

Viskleken

I måndags släppte PNAS en studie som påstår sig hitta strukturella skillnader i hjärnan mellan könen och utlöste därmed en feeding frenzy bland blodtörstiga bloggare och twittrare som pågått hela veckan. Studien använder en metod som kallas diffusion tensor imaging (DTI) för att kartlägga hur nervcellers axon kopplar ihop olika regioner av hjärnan och har hittat genomsnittliga skillnader mellan könen hos de ca. 900 försökspersonerna. Studiepopulationens storlek, att skillnaderna omfattar nästan hela hjärnan och att den dykt upp i en prestigetidskrift som PNAS har bidragit till uppståndelsen. Att studien är riktigt, riktigt dålig har säkert bidragit till den bitvis överambitiösa kritiken. Resultatet har blivit en sorts parallellslalomversion av viskleken där vissa nyhetskällor att okritiskt upprepa forskargruppens överdrifter och andra föredrar att lika okritiskt upprepa deras belackare. Belackarna kan delas in i två läger: de som ifrågasätter metoden i studien och de som ifrågasätter relevansen i fynden.

DTI

Metoden som använts är att med en magnetkamera kartlägga hur vatten diffunderar i hjärnans vita substans, och därmed skapa en bild av hur fibrerna däri binder samman olika regioner av grå substans. Att detta är ett utmärkt sätt att visualisera fibrer i t.ex. sparris är alla överens om. Histologisk validering av DTI för människor saknas däremot (och den validering som gjorts är minst sagt optimistisk), men metoden har snabbt blivit ett populärt sätt att gräva efter verkliga eller inbillade anatomiska strukturer. I bästa fall samvarierar resultat från DTI med något annat mått på struktur eller funktion och då finns ingen anledning att klaga. Ofta är det dock det enda måttet som används och då blir det som regel fest hos sensationsmedias rubrikmakare. I artikelns kommentarsfält på PubPeer påpekades det ganska snabbt att könsskillnaden mycket väl skulle kunna vara en rörelseartefakt, vilket visar på faran med att använda knapert utvärderade metoder alena.

En annan sak man ska passa sig väldigt noga för i imagingstudier är omvänd slutledning. Det vanliga och okontroversiella sättet att dra slutsatser om hjärnan med fMRI (och DTI är en sorts fMRI) är att göra korrelationer av typen om kognitiva process X används så är område Y i hjärnan aktivt. Tyvärr är det ett vanligt problem att mindre nogräknade forskare drar slutsatser enligt den bakvända logiken om område X i hjärnan är aktiv så används kognitiva process Y. Eller, som författarna till den aktuella studien formulerar det:

Overall, the results suggest that male brains are structured to facilitate connectivity between perception and coordinated action, whereas female brains are designed to facilitate communication between analytical and intuitive processing modes

Det här är förstås trams. Regionerna de undersöker är så enormt stora att det inte går att säga att en enskild struktur faciliterar det ena eller andra selektivt. Ett beteende kan relativt lätt sättas samman med ett blipp i en magnetkamera, men om man tror att alla blipp av en viss typ leder till samma beteende har man inte förstått Bayes teorem.

Däremot bemöter DTI en av de vanliga invändningarna mot anatomiska skillnader mellan könen, nämligen att detta bara skulle vara en fråga om logistik. Som Cordelia Fine påpekar kan skillnader i storleksförhållanden mellan könen förklaras av att män och kvinnor har olika stora hjärnor. Fine missar att detta snarare är en styrka då den undersökt hur olika regioner kopplas samman, inte storlek. Hade man på ett bättre sätt kunnat göra gällande att förbindelserna mellan hjärnans regioner skiljer sig hade det varit ett helt nytt argument för könsskillnader mellan könen. Att det inte verkar vara så har täckts av Christian Jarrett på Wired, som letat fram ett antal studier som pekar på motsatsen, eller ingen skillnad.

Storleken på skillnaderna

Många har gått i taket över påståenden som:

In all supratentorial regions, males had greater within-hemispheric connectivity, as well as enhanced modularity and transitivity, whereas between-hemispheric connectivity and cross-module participation predominates in females.

Detta är, tekniskt sett, sant. Men författarna nöjer sig inte med det. Redan artikeln första mening förkunnar att mäns och kvinnors hjärnor är komplementära, som om de inte på det stora hela användes till samma sak. Hela artikeln är kryddad med påståenden och antydningar att skillnaderna mellan könen inte bara skulle vara statistiskt signifikanta, utan radikalt annorlunda. Att det skulle finnas fundamentally different connectivity patterns in males and females, som en av författarna uttrycker det, eller Male and female brains really are built differently, som The Atlantic valde att kalla det. Men om skillnaden nu hade varit så fundamental, hade den inte dykt upp i den betydligt mindre (men fortfarande stora) studie som författarna själva citerar i artikeln? Twittraren Ged Ridgeway illustrerade hur liten skillnaden är om man jämför med könsskillnaden i längd och flera kritiker har även beräknat effektstorleken som inte alls antyder att vi pratar om komplementära system. Hanna Fahl tolkar i DN detta som att små skillnader mellan könen inte kan vara betydelsefulla, med den i sammanhanget till leda söndertjatade sloganen Skillnaden mellan individer är så mycket större än mellan könen. Just denna statistiska dribbling brukar annars komma i form av Skillnaden mellan individuella år är så mycket större än den globala uppvärmningen från diverse klimatförnekare. Ett par vändor in i viskleken och vi har redan kommit fram till att små statistiska skillnader betyder att män och kvinnor byggts annorlunda samt att små anatomiska skillnader inte kan påverka beteende nämnvärt. Ett större problem för studien är att de områden som undersöks är så enorma att det inte bara blir omöjligt att tolka innebörden av resultaten (om man ändå vill våga sig på lite omvänd slutledning) utan också otroligt osannolikt att någon av de förväntade könsskillnaderna skulle dyka upp.

Tolkningen av statistiken blir inte lättare av att studiens grupper (dvs män respektive kvinnor) inte verkar jämförbara. En illvillig titt på tabellen över deltagarnas demografi skulle kunna ge den alternativa slutsatsen Svarta har fler kopplingar mellan hjärnhalvorna än vita istället för artikelns kvinnor och män. Viskleken förvirras ytterligare av studiens upplägg: indelandet av deltagarna i tre åldersgrupper, grovt motsvarande barndom, tonår och vuxen ålder. De observerade skillnaderna tar inte fart förrän i tonåren, vilket sätter igång fantasin på både troende och tvivlare på medfödda neurologiska skillnader mellan könen. Fynden visar att tonårens hormonrush formar våra hjärnor respektive Det är inte förrän samhället präglat oss som skillnaderna uppstår är de vedertagna tolkningarna.

Både Fahl och Fine vänder sig emot att spekulera fritt kring nerver och föredrar att spekulera fritt kring andra saker. För att förklara pojkars dåliga resultat är det inte undermåliga fMRI-studier som behövs utan vagt relaterade psykologiska experiment som även det nätt och jämt klarar av att tortera fram statistisk signifikans ur sina data. Att den omdebatterade studien alls skulle användas i politiska syften var det är för övrigt visklekens tramsigaste alster. Inte ens de påtagligt tramsiga forskarna som producerat den har föreslagit något sådant. När studier av anatomiska skillnader görs ordentligt ger de mindre utrymme åt spekulation och behövs för att förstå neurologiska sjukdomar och grundforskning. De flesta förstår nog att en hjärnforskare ska forska om hjärnor och inte utforma skolpolitik. Utom Martin Ingvar.

Gardasil och MS

Det har gått ett par veckor sedan nyheten att en flicka i Frankrike stämmer Sanofi Pasteur pga. att hon drabbats av multipel skleros efter att ha tagit deras vaccin mot HPV, Gardasil. Efter ett par varv runt internätet plockade till slut Aftonbladet upp storyn, och kommentarsfältet har inte gjort någon misantrop besviken.

Nu tar vi det här med Gardasil och inflammatoriska sjukdomar en gång till.

Det finns inget samband mellan Gardasil och MS. I den enda större studie som gjorts såg man i och för sig en tendens för Gardasilvaccinerade flickor i just Frankrike att drabbas av MS mer sällan än vanligt, men det var inte ett signifikant fynd. Det har spekulerats kring möjligheten att Gardasil skulle kunna aktivera skov hos personer som redan drabbats av MS, men detta baseras på sammanlagt fem patienter och ska tas med en enorm nypa salt.

Autoimmuna sjukdomar till följd av vaccinationer förekommer däremot, så det är inte en helt galen tanke i sig. På sjuttiotalet drabbades flera som vaccinerats med dåtidens svininfluensavaccin av Guillain-Barres syndrom och uppskattades i efterhand ha utsatts för en åttafaldigt ökad risk för GBS pga vaccinationen. Äggprotein från produktionen av MPR-vaccinet på åttio- och nittiotalet sattes samman med idiopatisk trombocytopen purpura vilket drabbade ca 1/40 000 mottagare av vaccinet. I bl.a. Frankrike spred under åttiotalet också en serie med patientfall uppfattningen att hepatit B-vaccin kunde orsaka MS. Följden blev att vaccinationsfrekvensen sjönk som en sten, trots att något samband mellan HBV-vaccin och MS aldrig kunde påvisas. Beroende på hur förstående man är för människor i grupp och hur de reagerar när de är rädda kan man därför kanske förstå att fransmännen är lite oroliga över att en allmän vaccination kan orsaka en allvarlig neurologisk sjukdom.

Personligen tror jag bara att det inte går att göra matematik med det där bisarra räknesystemet de har.

Sanofi Pasteur, ondskefullt och människohatande jätteföretag som de är, förutsåg förstås det här problemet och producerade denna lilla pärla till studie i god tid innan Gardasil släpptes på marknaden. I den följs drygt 400 000 flickor i de åldrar där Gardasilvaccinering skulle bli aktuellt under ett år, för att se hur många som drabbas av autoimmuna sjukdomar som t.ex. MS i frånvaron av vaccin. I ett utslag av enastående matematiskhet beräknar de sedan hur många under denna period som skulle drabbats av de olika sjukdomarna en dag, en vecka respektive sex veckor efter en vaccination, om allmänna vaccinationer hade införts det året. Resultatet ser ut som följer:

Det som nu anförs i fallet mot Sanofi Pasteur är att målsäganden drabbades av symptom som starkt liknar MS några dagar efter vaccinationen för att sedermera få diagnosen efter ett förmodat andra skov av sjukdomen några månader senare. Utöver detta har två andra kvinnor trätt fram med liknande historier. Sammanlagt 2.3 miljoner flickor har fått Gardasil i Frankrike. Med 0.2 fall av MS/100 000 flickor borde det, statistiskt sett, finnas en flicka till bland dessa som drabbats av MS, om det inte finns något samband mellan vaccinet och sjukdomen alls. Om nu inte Gardasil verkligen skyddar mot MS förstås.

Kalla Fakta svarar

Det har kommit in en del synpunkter på det jag skrev om Kalla Faktas reportage om tillsatser och bekämpningsmedel i vin, främst från Kalla Fakta själva, men även i kommentarer här på bloggen, mail och på twitter. För att slippa pajkastning på Twitter eller Facebook tänkte jag lista och bemöta de icke-triviala invändningarna och kommentarerna här.

Jag gjorde fel

Till att börja med: jag har fått två saker om bakfoten. Det ena är, som två personer påpekat, att jag antagit att ett kg vin motsvarar en liter. Tanken slog mig när jag gjorde uträkningarna men jag var lat. Värden angivna i liter bör antagligen vara en aning högre. Jag tycker att det kvittar men det står den som orkar fritt att räkna upp volymerna. Som Kalla Fakta påpekar på sin Facebooksida är jag också ute och cyklar när jag säger att de nämner ett gränsvärde för pesticider för vin. Stycket ifråga nämner ADI, inget annat, och det var slarvigt av mig att inte dubbelkolla. Tack till Kalla Fakta för att de gjorde det jag slarvade med åt mig.

Kalla Fakta fortsätter att göra fel

Det [är] inte Kalla fakta som definierat de 60-tal ämnen som vintillverkarna får använda. Kalla fakta använder sig av EU:s förordning EU (606:2009) som beskriver vilka ämnen som vintillverkarna får tillsätta i vinet. Det unika ur ett konsumentperspektiv är att vinindustrin har ett undantag från EU:s vanliga regler om ingrediensförteckning och att de följaktligen inte behöver ange vilka ämnen de tillsätter i vinet.

Det finns två saker att säga om detta stycke. För det första: Det är EU som definierat listan på tillåtna ämnen, ja. Det är Kalla Fakta som kallar ämnena på listan för gift. Att skylla på att listan bara drabbade dem verkar rätt tunnt. Att det bara var en olycklig slump att vinsyra framställdes som en farlig och för vin onaturlig tillsats faller på sin egen orimlighet. (Gå gärna tillbaka till programmet och räkna antalet gånger vinets naturlighet eller avsaknad därav nämns, den som vill.) För det andra: Det är för all del ett undantag och om det kan man förstås ha åsikter, men det gör inte vinet giftigare. Det är en brist i lagstiftningen, inte hos vinet i sig. Ett undantag som för övrigt blir mindre och mindre. Vin producerade från och med Juli 2012 måste deklarera om de innehåller kassein och ovalbumin, de två viktigaste allergenerna på listan i programmet. Att detta utelämnades ur programmet skadade förstås inte den bild av ett orubbligt EU-maskineri i händerna på vinlobbyn Kalla Fakta försöker måla upp.

Varför jämför vi då med dricksvatten? Vi jämför med dricksvatten eftersom det är en vätska som uppfattas som relativt ”ren” och det är något tittarna kan relatera till. I vinet hittade Kalla fakta bekämpningsmedel som är miljöfarliga, misstänkt cancerogena och fortplantningshämmande. Sådana ämnen skall inte finnas i livsmedel – oavsett nivåer. Till skillnad från exempelvis frukt har konsumenten en möjlighet att antingen skala eller tvätta frukten. Det går däremot inte att tvätta bort bekämpningsmedel från vin.

Detta meddelande upprepas av Kalla Faktas reporter Per Hermanrud på twitter:

Man hade kunnat jämföra med vad som helst. Men vatten är "rent". Det är en vätska och alla kan relatera till det.

Om vi jämfört med juice finns flera andra problem - varför juice?

Poängen är att det inte ska finnas bekämpningsmedel alls kvar i livsmedel. Ett äpple kan du tvätta, omöjligt med vin.

Uppfattas som ren. Bara nej. Vill man demonstrera för tittarna eller någon annan att något är ett gift måste man visa 1) att det innehåller något giftigt 2) i doser som är tillräckliga för att skada. I praktiken innebär detta ADI eller ARfD och inget annat. Varför juice? frågar Hermanrud. Varför vatten? är det uppenbara svaret. Varför göra en helt onödig liknelse alls, när den relevanta uppgiften är hur mycket pesticid som finns i livsmedlet i förhållande till hur farligt det är? Detta var kärnan i mitt blogginlägg: halterna av pesticider Kalla Fakta hittat är fullständigt irrelevanta eftersom ingen skulle överleva ett försök att ta sig upp till svagt giftiga doser.

Vad gäller den avslutande kommentaren om att man kan tvätta frukt så visar den hur lite Kalla Fakta förstått poängen med ett ADI-värde. ADI fastställs för att man inte ska behöva skala frukten (om man inte vill) för att säkert kunna äta den och det finns massor av produkter utöver vin som inte är så lätta att skala, som mjölk, läsk eller halstabletter.

Jag föreslår en annan anledning till att jämföra med kranvatten: för att luras. Att säga att ens fynd är 55 gånger högre än något låter trots allt betydligt mer oroande än att det är en bråkdel av vad man behöver få i sig för att kanske, möjligtvis utsätta sig för en risk.

Det är inte TV4 som påstår att människor blir allergiska och får överkänslighetsreaktioner och kan uppleva bakrusliknande tillstånd av tillsatser och bekämpningsmedel. Det är ett forskarteam på universitetssjukhuset i Lund. De har gjort tre studier på området, vilket också framgår i reportaget.

Nej, det var någon annan som gjorde programmet, igen. Kalla Fakta bara passivt förmedlar vad första bästa forskare råkar säga. Men, för att vara tydliga: Ingen av dessa tre studier handlar om pesticiders eventuella miljöpåverkan, carcogenicitet eller hormonstörande effekter. De mäter över huvud taget inte kroppens reaktioner på pesticider eller tillsatser i vin, annat än ytterst indirekt. Det finns ingen som idag kan svara på vad som orsakar patienternas besvär i de studier som alluderas till i programmet, men Kalla Fakta är bekväma med att dra slutsatsen att vin är gift.

Vilket förstås är helt sant. Vin är i allra högsta grad giftigt. Det innehåller ju alkohol.

Ljumna Fakta

Vin innehåller gift. Söndagens avsnitt av det ironiskt namngivna programmet Kalla Fakta handlade om tillsatser och pesticider som TV4 uppmätt i några av Systembolagets storsäljande lådviner. "Baksmällan behöver inte bero på att du drack för mycket. Illamåendet kan komma från olika tillsatser och bekämpningsmedel", som Kalla Fakta säger i ingressen.

Herregud! Stämmer det att baksmällor orsakas av gift?! Och tillsatser? Ring Mats-Eric Nilsson, här måste kampanjas mot E-nummer!

"Tillsatser" i vin

Under programmet presenterades - mycket hastigt, så tittaren inte skulle råka få reda på några s.k. kalla fakta - en lista på vad TV4 uppenbarligen räknar som tillsatser i vin. Flera av dessa - tanniner, vinsyra, mjölksyra, spår av jäst och ek - är förstås inte alls tillsatser utan, well, vin. Vilket rimligtvis är en förväntat ingrediens i just vin. Utöver dessa hade man också hittat olika salter, citronsyra, äggviteämnen och olika organiska föreningar. Man var mycket noga med att påpeka att flera av dessa kan ge allergiska reaktioner eller hypersensitivitetsreaktioner och betydligt mindre intresserad av att påpeka att detta gäller precis alla andra drycker som finns, rent vatten undantaget. Precis alla kroppsfrämmande proteiner är, definitionsmässigt, allergena i någon bemärkelse och man kan självklart vara allergisk mot såväl tillsatta sådana liksom proteiner som kommer från själva druvan. Som avslöjande räknat är detta inte det mest spektakulära.

Gift

Kalla Fakta lyckades också hitta spår av pesticider i några av vinerna. I förbifarten nämndes att dessa förvisso låg under de tillåtna gränsvärdena för just vin, men att de låg över gränsvärdena för kranvatten. Här hade man förstås kunnat upplysa tittarna om varför kranvatten har mycket lägre gränsvärde än andra livsmedel - det släpps ut betydligt mycket mer kranvatten i naturen än vin och de organismer som till skillnad från människor påverkas av insekticider dricker inte rödtjut, t.ex. För att slippa hamna i samma olyckliga situation som Kalla Fakta kan man undvika ömsom vin, ömsom vatten-problemet genom att ta EUs matsäkerhetsmyndighet EFSA:s riktlinjer till hjälp. Den har utrett både vilka dagsdoser av olika kemikalier som är säkra att få i sig dagligen (acceptable daily intake, ADI, angett i mg per kg kroppsvikt) och hur stor dos man kan få i sig som engångshändelse inom loppet av 24 timmar (acute reference dose, ARfD). Följande är de pesticider Kalla Fakta hittat, de halter som uppmätts i vinet samt ADI och ARfD för pesticiderna enligt EFSA.

Pesticid	Uppmätt halt	ADI	ARfD
Methoxyfenozide	0.055 mg/kg	0.1 mg/kg	0.2 mg/kg
Boscalid	0.026 mg/kg	0.04 mg/kg	inget
Metalaxyl	0.014 mg/kg	0.08 mg/kg	0.5 mg/kg
Dimetomorph	0.013 mg/kg	0.05 mg/kg	0.6 mg/kg
Thiophanate-methyl	0.024 mg/kg	0.08 mg/kg	0.2 mg/kg

Jaha. Vad betyder nu detta? Är 0.026 mg boscalid per kg vin mycket eller lite? Well, det är det värde som kommer närmast ADI av de som Kalla Fakta mätt upp. Vill t.ex. jag, 82 kg tung, vara säker på att undvika de effekter på lever och sköldkörtel som boscalid visat i djurförsök bör jag enligt EFSA inte dricka mer än 126 liter SomeZin Zinfandel om dagen. Skulle jag behöva mer än så för att släcka min törst så kan jag dricka 468 liter Il Conte Primitivo om dagen istället utan att oroa mig för min hälsa. När det gäller ARfD är det methoxyfenozidevärdet i SomeZin som kommer närmast den högsta säkra engångsdosen enligt EFSAs rekommendationer. Jag bör inte dricka mer än 298 liter av varan åt gången utan att riskera min lever. Däremot kan jag dricka hela 3785 liter Il Conte eller JP Chenet åt gången utan att oroa mig. Detta förutsätter förstås att jag inte dör av akut alkoholförgiftning av de 492 litrarna etanol, att de 23 kilona socker inte ställer till med mitt blodsocker för mycket eller att mina elektrolyter klarar att jag dricker en flaska vin var 40:e sekund, ett dygn i streck.

P.S. Några gram alkohol/dag ger också leverpåverkan och den som frivilligt dricker en alkohollösning och oroar sig för tillsatser bör inte fatta viktiga beslut utan målsmans tillstånd.

Skomakare, bliv vid din läst.

Igår var en Sån Där dag då inget går rätt. Barn grät. Kossor gick i sin. Ledarskribenter försökte sig på att tolka statistik.

Till att börja med: vi struntar i huruvida det behövs mer eller mindre pengar i skolan. Det är inte en vetenskaplig fråga (och i den mån det är det är jag fel person att uttala sig). Men herregud. Vem gav en professor i spanska, av alla ämnen, tillåtelse att försöka sig på siffror? Okej, vi tar det här från början då. Skit i titeln på artikeln och titta på Enkvists två statistiska argument. De kan summeras som:

1) Fattigare länder än Sverige där barn har föräldrar med lägre utbildning än i här uppvisar bra studieresultat. Alltså kan socioekonomisk status (SES) inte vara en prediktor för studieresultat.

2) Flickor uppvisar bättre studieresultat än pojkar, trots att de återfinns i samma SES. Alltså är inte SES en prediktor för studieresultat.

Det finns två problem med dessa argument och slutsatsen som torteras fram ur dem. Det första är att argumenten är ovetenskapliga. Det andra är att slutsatsen bevisligen inte stämmer överens med verkligheten.

SES är ett relativt begrepp. Inom en definierad population befinner man sig, baserat på kriterier som i och för sig varierar en del, någonstans på ett spektrum från hög till låg socioekonomisk status. Detta är en ordinalskala, med ettor, tvåor och treor. Man kan för all del kriticera kriterierna för att vara lite inkonsekventa om man så vill, men det viktiga här är att en position på stegen bara kan jämföras med andra positioner på samma stege. En individ eller grupp som definieras som hög eller låg SES i Sverige kan inte jämföras med liknande grupper i t.ex. Korea med mindre än att man också visat att grupperna man vill jämföra är likvärdiga. Jämförelser inom en upprättad skala är valida. Jämförelser mellan två ordinalskalor är det inte. För att illustrera hur bisarrt det blir om man inte följer denna enkla regel: I fotboll anses placering i seriespel höra ihop med mängden mål ett lag gjort under en säsong. Men i 2012 års allsvenska gjordes 2.65 mål/match samtidigt som samma års Serie A bara såg 2.56 mål/match, trots att internationella jämförelser som t.ex. Champions League kraftigt talar för att svenska lag är mycket sämre än italienska. Att Elfsborg vann allsvenskan det året skulle därför indikera inte att de var bättre på att göra mål än GAIS, som kom sist. Här skulle man kunna komma med alla möjliga sorters invändningar, som att Lecce och Palermo kanske har bättre backar än GAIS eller att det är två helt olika jävla fotbollsligor och du måste skämta med mig, vilket är ungefär de invändningar som dyker upp varenda gång man tafsar på ordinalskalor utan att tänka sig för. Don't be that guy.

För det andra. Socioekonomisk status är en måttlig till stark prediktor för studieresultat och detta är extremt väl förankrat i empiriska studier. Kom över det. När bisarra argument dragna ur bakfickan hamnar i konflikt med ett tillräckligt högt berg av data vinner data. Det finns utrymme att diskutera hur stor effekt SES har på studieresultat, vilka aspekter av SES som har störst effekt på resultat, etc, men det ska till en hiskelig mängd nya data för att omkullkasta de metaanalyser som gjorts. Sirin, som analyserade data från drygt 100 000 elever, konstaterade följande:

The overall educational statistics of the present study reflects a medium level of association between SES and academic achievement at the student level and a large degree of of association at the school level. [...] The overall finding from this study compares quite favorably with results from Lipsey and Wilson's review of more than 300 meta-analyses (r = .27, transformed to Cohen's d = .56 for comparison). Of all the factors examined in the meta-analytic literature, family SES at the student level is one of the strongest correlates of academic performance. At the school level, the correlations were even stronger.

Sedan har vi det här med att pojkar och flickor inte uppvisar likadana skolresultat, vilket på något sätt skulle utesluta att resultaten också påverkas av SES. Det är egentligen ett för tramsigt påstående för att behöva bemöta, men för den som känner sig osäker kan det kanske kännas tryggt att veta att studieresultat påverkas av flera variabler samtidigt, i likhet med precis allt annat.

Slutligen:

Backar man i tiden hade alla länder låg utbildningsnivå och låg ekonomisk nivå. ”Vitsen” med organiserad utbildning är just att barn ska kunna gå längre än sina föräldrar.

Alltså. Tillbaks till att böja verb med dig. No hablas ickeparametriska data, människa.

Manliga p-piller och avsaknaden därav

Wehey, det är den tiden på året då vi ska debattera manliga p-piller igen! Tidningen Babyvärlden har ett reportage med lite pratminus från olika forskare som får det att verka som om ett manligt piller bara ligger och väntar på att släppas och revolutionera marknaden, om bara läkemedelsföretagen tar sitt förnuft till fånga. Denna har följts upp av ett debattinlägg på SVT Debatt som uppmanar män att ställa sig på barrikaderna för egna p-piller. Hot dang! Nu händer det saker! De nya, hemliga pillren är effektivare, säkrare och och har färre bieffekter än befintliga piller för kvinnor, om man ska tro artiklarna. Det här är ju fantastiskt!

Nej. Så är det förstås inte. Ni som inte gick på den enkla har fri lek. Alla andra får kvarsittning med mig och fröken Pubmed.

Finns det ett manligt p-piller?

Ja. Fast nej. Fast ja. Fast det är komplicerat. Nej, det finns inget piller, om vi ska vara petiga. Det finns implantat och injektioner. Typ. Beroende på vad man menar med finns, förstås. Det är ju det hela diskussionen handlar om.

2008 publicerade Mommers den första någorlunda stora RCT:n på ett hormonellt preventivmedel för män, i form av ett testosteronderivat som injiceras var 12:e vecka. Eftersom det inte anses etiskt försvarbart att mäta faktisk fertilitet, dvs. antal oönskade graviditeter, mätte man i studien istället sermieproduktionen hos 349 män, som jämfördes med placebo. 91% av dessa fick en spermieconcentration på mindre än en miljon/ml ejakulat, vilket antas ge skydd mot graviditet som är jämförbart med moderna p-piller för kvinnor. Tidigare har Anawalt et al testat levonogesterel-piller som gett upp mot 89% (beroende på dos) av männen tillräckligt nedsatt spermieproduktion, men då uppnådde 56% i placebogruppen konstigt nog samma resultat. Anawalt, Matthiesson, Brady, Gu, Kinniburgh, Meriggiola, Kamischke, Kinniburgh igen, Andersson, Gonzalo, Gui, Wang, Walton, Handelsman, Walton igen och Pollanen har publicerat liknande resultat på studiepopulationer som är mindre än 20 individer och där 50-90% av deltagarna ansetts uppnå en tillräckligt låg spermiekoncentration. Sedan dess har en studie på injektioner en gång i månaden, utan placebo, på 1045 män sponsrad av kinesiska staten och WHO utförts och kommit fram till en success rate, dvs. relativ infertilitet, på 93.9%. Efter att ha eliminerat de män som inte uppnådde önskad effekt från studien uppmätte man 1.1 oönskade graviditeter per 100 personår, vilket är jämförbart med kvinnliga p-piller. Sedan har vi forskarna som nämns i inledningen av artikeln i Babyvärlden, Chung och Wolgemuth:

Det har talats om det manliga p-pillret i decennier. Men ännu är inget läkemedel lanserat på marknaden eftersom läkemedelsbranschen hävdar att det inte finns något intresse. Forskare vid Columbia University står färdiga med ett fungerande piller.

Fungerande för möss. Vi ses om fem-tio år, som det brukar heta.

Är de manliga preventivmedlen jämförbara med kvinnliga?

Den genomsnittliga tiden för att återfå en normal spermieproduktion efter behandlingens slut i RCT:n från 2008 var 17 veckor, vilket var oväntat lågt. Liu och Swerdloff slog samman resultaten från flera studier (sammanlagt n = 1549) och kom fram till att 90% av deltagarna återfått normal spermieproduktion efter ett år och 100% efter två år. Dessa uppgifter är svåra att jämföra med studier på kvinnor, eftersom det är svårt att avgöra exakt när en kvinna är fertil. Par som slutar med (kvinnliga) p-piller har i vilket fall som helst ungefär samma tid till konception som par som slutar med kondomer i studier på par som bestämmer sig för att börja försöka skaffa barn. Den rimligaste slutsatsen (Bu-dum TISCH!) är att det tar betydligt längre att komma tillbaka till fertilitet från de olika manliga hormonbehandlingarna.

Överraskande nog uppgav över hälften av 9000 män, spridda över fyra olika kontinenter, som deltog i en studie om preventivmedel för män, att de skulle kunna tänka sig att använda hormonella preventivmedel, skriver Columbia News Service.

Nej nej. Bemöda dig inte att läsa studien du pratar om för vår skull. Referera till en press release du bara. Men ja, visst skulle det vara bra med ett hormonellt preventivmedel för män! Sign me up. Men asså, vi pratar piller nu va? Jag skulle verkligen kunna tänka mig ett sånt, men jag är inte så tänd på implantat och att gå till en klinik hela tiden och att behöva runka i ett bås för att testa om det har någon effekt på mig, och så vidare. Precis som de flesta männen i enkäten i fråga då då. Och, för den delen, de flesta kvinnor också. P-stavar är inte så populära och definitivt något helt annat än p-piller, på många sätt. Samt: runka i ett bås. Tackmennejtack.

Sedan var det det här med "betydligt färre biverkningar än p-piller för kvinnor." Det är ju typ sant. Man har ju inte letat så systematiskt efter dem, så man har naturligtvis inte hittat så många. Som tur är hade i alla fall Mommers både placebogrupp och någorlunda skapliga gruppstorlekar, så det vi har är detta:

Viktökning, akne, störningar i libido, svettningar, sexuell dysfunktion. Låter inte det här himlarns snarlikt biverkningarna på något annat preventivmedel? Men nej, den nästan dubblade risken för djup ventrombos vet ingen om den gäller även för manliga hormonpreparat, eller om skyddet mot cancer som kommer med moderna kvinnliga p-piller har en motsvarighet. Men det beror på att det aldrig studerats, inte att effekten inte finns.

Ett manligt p-piller av något slag verkar ju definitivt möjligt, om man tittar på mängden framgångsrika djurstudier som gjorts och framstegen med humana försök sedan nittiotalet. Och självklart finns det en marknad för sådana. Men det är en produkt som tillfredställer ett helt annat behov än p-piller för kvinnor gör. P-pillret tog bort en ojämlikhet mellan könen, att behöva oroa sig för att utsätta sin kropp för en graviditet. De hormonbaserade preventivmedlen för män är ett någorlunda effektivt preventivmedel, men det är allt. Om man bortser från att man kanske inte kan lita på alla människor: hur många vill egentligen chansa på att man själv eller ens partner är bland de 91% som har nytta av ett preventivmedel? På populationsnivå är 91% inte fy skam, vilket antagligen är en stor del av orsaken till att just Kina investerar så mycket pengar i forskningen på manliga preventivmedel, men för enskilda konsumenter är en på tio rätt kass.

Diagnosers pålitlighet

Internmedicinare vet allt men kan inget.

Kirurger kan allt men vet inget.

Psykiatriker vet inget och kan inget.

Patologer vet allt och kan allt, men då är det för sent.

Om man som jag gillar histologi - läran om vävnadernas uppbyggnad - och att precis alltid ha rätt, så är det lätt att tänka att man kanske skulle ta och bli patolog i alla fall. Dessutom får man kalla sig obducent med gott samvete, och tråkigare än så kan man ju ha det.

När patologer inte kastar bort sin tid på att ha rätt (Well, rättish.) om biopsier från levande människor ägnar de sig åt sin egentliga huvuduppgift, att obducera de tills alldeles nyligen levande för att kunna knäppa andra läkare på näsan och därmed bekräfta sin överlägsenhet gentemot de andra medicinska specialiteterna. Detta är grunden till läkarskråets trickle-down-ekonomi i vilken en osynlig hand fördelar vederhäftighet utefter specialiteternas närhet till patologin och där det i slutänden förhoppningsvis rinner ner lite till psykiatrin.

Läkare vill gärna tro att ställda diagnoser är säkra. Till och med en ökänt knepig diagnos som SLE ("It's never lupus!") bör vara 97% säker om patienten uppfyller fyra av elva av American College of Rheumathologys rätt enkla kriterier. Men så är det ju inte. Om man är nyfiket lagd - och det är man antagligen om man jobbar med att ställa diagnoser på människor som inte längre är vid liv - kan man börja jämföra patienters kliniskt ställda diagnoser med det facit som kommer ur en obduktion. Detta har gjorts systematiskt lite då och då av olika skäl och resultaten är inte direkt smickrande.

Hur ofta stämmer en diagnos?

Korta versionen: 10-20% av alla verifierbara diagnoser stämmer inte. Flera olika metastudier har sammanfattat forskningen på området och noterar stora skillnader i rapporterade diskrepanser mellan kliniska diagnoser och obduktionsfynd. Felaktiga eller missade allvarliga diagnoser kan ibland uppdagas hos så många som 41% av patientunderlaget. Dessa riktigt höga siffror förekommer i studier där en liten andel - de allra svåraste fallen - av alla som avlidit inom ett visst område undersökts. När obduktionsfrekvensen ökar (och selection bias därmed minskar) krymper förekomsten av diagnostiska diskrepanser till så lite som 15% vid 92% obduktionsfrekvens. Extrapolerar man från utförda studier hamnar man kring 10-20% om alla skulle obduceras. Winters et al drar slutsatsen att "potentiellt dödliga feldiagnoser" förekommer på 6.3% av alla intensivvårdspatienter.

Vilka diagnoser då?

Det är några diagnoser som sticker ut i mer eller mindre samtliga studier på ämnet. I Winters et als metastudie på intensivvårdspatienter hjärt-kärl-sjukdomar, infektionssjukdomar, mekaniska tillstånd (hjärttamponad, perforationer av viscera, tarmobstruktioner, etc.) och malignitet, där de två första grupperna var i en klass för sig. Roulson et al kom till ungefär samma slutsas. De sex diagnoser som stod ut där - lungembolism, pneumoni, hjärtinfarkt/IHD, cerebrala blödningar, peritonit och malignitet - utgör tillsammans huvuddelen av Winters fyra grupper. Wittscheiber et als fynd att de flesta allvarliga feldiagnoser som uppdagades vid obduktion ställts av internmedicin, kirurg, anestesiolog eller neurolog stämmer väl med dessa uppgifter, men deras studie visade också att de allvarliga felen bland just dessa diagnoser minskat mellan 1988 och 2008. Veress och Alafuzoff kom fram till att ca 15% av alla avlidna i Huddinge hade odiagnosticerade maligna tumörer, varav hälften sannolikt varit dödliga i längden. Flera av de andra studierna hittade liknande förekomst av odiagnosticerade maligna tumörer, främst då sådana som inte ger sig till känna förrän sent i förloppet, såsom vissa gastrointestinalcancrar, njurcancer och pancreascancer.

På vem ställs felaktiga diagnoser?

Wittscheiber et al fann också att flest antal riktigt allvarliga fel begicks på låg- och intermediärvårdsavdelningar på mindre sjukhus ("community hospitals"). Just detta studerades även av Landefeld et al samt av Tavora et al, som jämförde dödsattester och obduktionsrapporter från universitetssjukhus, småsjukhus och privata kliniker. De fann att diskrepansen mellan uppgiven och faktisk dödsorsak var minst på universitetssjukhus och störst på privata kliniker. Dessutom visade deras resultat att patienter som avlidit inom ett dygn från inläggning hade ungefär dubbelt så många felaktiga diagnoser jämfört med de som överlevde längre, men i en annan studie hade vårdtid den motsatta effekten. Samma forskargrupp har också visat samma sak som andra: äldre får konsekvent fler felaktiga diagnoser än andra.

Veress och Alafuzoffs studie av obduktioner utförda på Huddinge sjukhus under 70- och 80-talen visade att den enskilt mest överanvända diagnosen var alkoholism och medföljande skrumplever. Wittscheiber et al fann också att kvinnor feldiagnosticerades nästan 50% oftare än män 1988, men att både män och kvinnor sjunkit till ungefär samma nivå 2008.

Varför så många fel?

Flera av ovan nämnda studier har låtit läkare ranka säkerheten på en viss diagnos som säker, sannolik eller osäker. I en är andelen felaktiga diagnoser lika stora i samtliga dessa grupper, vilket skulle kunna förklaras av att synbart enkla fall obduceras mer sällan. I två andra stiger antalet felaktiga diagnoser till 40-50% i oklara fall. Oavsett upplägg på studien sjunker aldrig felfrekvensen under ca 10% ens för diagnoser som kategoriseras som säkra. Dessa siffror är som högst när det gäller deklarationer om dödsorsak, som på flera sätt skiljer sig från vanlig klinisk diagnostik. Amerikanska smittskyddsmyndigheten CDC lät utföra en enkät där läkare i New York angav att de avsiktligt angett felaktiga dödsorsaker, främst för att det var tekniskt omöjligt att ange den verkliga orsaken. Så diagnoser nedplitade i dödsattester ska nog tas med en nypa salt.

I ett försök höll specialister internmedicin fast vid felaktiga diagnoser trots att ett validerat beslutstödsystem föreslog en korrekt diagnos. Grilli och Lomas kom fram till att sannolikheten att läkare ska följa diagnostiska riktlinjer är ungefär 50%, vilket Timmermans och Mauck tolkar som kårens sätt att upprätthålla autonomi och professionell diskretion. Weiner et al lät standardiserade patienter klassade som antingen okomplicerade, biomedicinskt komplicerade eller kontextuellt komplicerade besöka specialister i internmedicin och utvärderade läkarnas utredningar. Dessa klarade 73% av de okomplicerade patienterna felfritt, men endast 38% respektive 22% av de komplicerade fallen, där de helt missade mer än hälften av så kallade red flags, nyckelfakta som krävs för att välja en korrekt behandling. Summan av detta beteende hos läkare kallas på svenska för den kliniska blicken, en förmåga att intuitivt känna på sig t.ex. vilken diagnos som är den rätta eller vilka frågor som bör utredas för en viss patient, utan att kunna förklara varför. Om denna påstådda förmåga har några positiva effekter, andra än som copingstrategi för att hantera den upplevelse av avprofessionalisering som Timmermans och Mauck nämner, är naturligtvis svårt att utvärdera. De pekar dock på att motståndet mot kliniska riktlinjer verkar försvinna när det som regleras inte berörs av läkarkårens professionella diskretion, den kliniska blicken, även om det i fortfarande kräver kårens samarbete.

Inget av detta rör förstås en psykiatriker i ryggen. En av fördelarna med att inget veta och inget kunna är att även om en obduktion kanske aldrig ger en rätt så visar den i alla fall aldrig att man har fel heller. Och det är aldrig lupus.

Fotnot: Alla studier som jämför obduktioner med kliniskt ställda diagnoser eller dödsintyg behöver någon form av klassifikation av diskrepanserna de hittar. Några tillämpar de s.k. Goldmankriterierna (ej att förväxla med kardiologins Goldmankriterier) där en avvikelse från kliniskt ställda diagnoser graderas som potentiellt inverkande på överlevnad, större diagnos som inte påverkar överlevnad, behandlingsbart lindrigare tillstånd och diagnos som inte hade kunnat sättas i livet. Studier som inte använt Goldmankriterierna har tillämpat liknande graderingar. När det gäller missade maligna tumörer har vissa använt någon punkt i TNM-skalan, oftast T2-3 eller mer, medan ett par studier har inkluderat carcinoma in situ. Detta gör jämförelser mellan studier lite knepiga, särskilt för malignitet, och förklarar varför t.ex. urotelialtumörer är stora grupper i vissa studier men nästan helt saknas i andra.